動態心電圖分析寬QRS波OAVRT佐證提示

張琳 張玲

摘要：判斷寬QRS波心動過速的邏輯推理思路。本文介紹一例心電圖表現，討論其特點及發生機制。

關鍵詞：寬QRS波;基礎疾病;心電圖引出的思考

【中圖分類號】R540.4+1???????????? 【文獻標識碼】A??? ?????????【文章編號】2107-2306（2021）15--01

1病史

患者男、62歲，肥厚性心肌病史20年，糖尿病史10年，冠心病，冠脈支架植入術后4月。

血糖控制較好，半年前反復出現勞力性胸骨后悶痛，每次持續數分鐘后緩解，一周發作1-2次，偶伴蹲位起立時頭暈，未就診診治。4月前發現心悸不適，在當地醫院CTA提示冠狀動脈硬化，遂行冠脈造影，提示：左冠狀動脈前降支近段，回旋支近段，右冠狀動脈中段均有彌漫性狹窄，最窄處80-90%，分別放置3枚支架;近一月發現心率持續在38-39次/分。

2動態心電圖表現

從患者動態心電圖散點圖 進一步分析; 【心電圖特征】P波呈竇性心律，V1-V2正負雙相PtfvV1<-0.04mm.s，P-R間期0.12s，R-R間距最短約1.04s，最長約1.2s，T波II、v3-v6正負雙相;【心電圖診斷】竇性心動過緩伴不齊、T波II、v3-v6正負雙相。 【心電圖特征】寬大畸形的QRS波提前出現，其后可見代償間歇，T波與QRS波相反，且與基本心律的QRS波群交替并重復出現三次;【心電圖診斷】竇性心律、室性早搏二聯律; 【心電圖特征】描記于陣發性寬QRS波心動過速發作時QES時限0.12s，R2、R4、R6、R8、R10、R12、R14、R16為同類寬QRS波，R3、R5、R7是同類QRS波，R9、R17、R21、R23、R27、R28、R30是同類寬QRS波，R-P`間期0.16s，R-R間期整齊，心室律約150次/分，R17-R21導聯見寬QRS波蟬聯現像，之后心動過速自行終止QRS波高低交替，T波電交替，【心電圖診斷】短陣寬QRS波心動過速，QRS波電交替，T波電交替;（ 【心電圖特征】V1導聯R2-R9寬QRS波時間>0.12S，QRS波終末部分粗鈍，R-P`間期0.16s，QRS波電軸+120度，心室律108次/分，繼發性ST-T改變，T波電交替，，V5-V6呈rS波，R10為室性早搏結束【心電圖診斷】右束支阻滯性心動過速，T波電交替，逆鐘向轉位 【心電圖特征】V1-V6導聯R2、R4、R6、R10、R12、R16-19呈QS型，V1導聯R14呈rsr`s`，其前可見預激波，起始呈rs，旁路位于右側，V1R15室性早搏終止，其后無代償間歇，其后V1R16-R19出現rS型QRS波的心動過速，QRS波時限0.12s;【心電圖診斷】間歇性3相左束支阻滯，插入性室性早搏，預激波，逆鐘相轉位。

3討論

臨床上室性心動過速有很多鑒別方法，如Brugada四部法，Vereckei四部法以及avR四部法及室速積分法，這些鑒別方法中有稱為草堆現象，風吹草低見牛羊為診斷室性心動過速的重要指標。本例患者動態心電圖表現為房室分離及室性融合波，故支持室性心動過速診斷。

室性心動過速與AVRT相同是都有室性早搏的丑征;不同點由后者的機制，折返途徑正常房室傳導系統和房室旁路組成;其中后者又分OAVRT和逆向性AVRT;根據病史，從病理生理學和電生理角度，由于激動通過另外的通道“通道”發生“短路”，根據Rosenbaum分型的基礎上根據QRS波電軸佐證存在旁道（見附圖4）邏輯推理同一例病人，仔細觀察動態心電圖，當心動過速的寬QRS波群形態一致時，不論頻率快慢，經coumel定律鑒別要點，進而發生有左右束支間的蟬聯現像的心律表現在AVRT過速方面，故而佐證圖5、6為順向性AVRT。

綜上，工作中體表心電圖不易診斷的早搏，應結合動態心電圖觀察有無順向性房室折返的表現的佐證提示。以上不足請各位老師指證。

參考文獻：

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[4]黃宛主編《臨床心電圖學》

[5]郭繼鴻主編《新概念心電圖》

[6]張文搏主譯《心電圖解析從病理生理到臨床應用》

[7]許原主編《心律失常無創心臟電生理學檢查及實例薈崒》