保乳切除術對乳腺癌患者生活質量及心理狀態的影響

馬赫男 劉真真

鄭州大學附屬腫瘤醫院，河南 鄭州 450008

乳腺癌是起源于乳腺上皮組織的惡性腫瘤，目前在全世界范圍內乳腺癌發病率已位居女性惡性腫瘤的第1位，是僅次于肺癌的第2位癌癥死亡原因[1-2]。我國乳腺癌的發病率逐年上升，已成為世界上乳腺癌發病率增長速度最快的國家之一，其發病率以每年3%～4%的速度遞增[3]。目前乳腺癌有兩種主要的手術方式，即保留乳房乳腺癌切除術及乳腺癌改良根治術，兩種術式對患者的治療效果也都較為理想，大量的臨床研究表明接受保乳手術聯合術后放療與改良根治術患者的長期生存率相同[4]。本文旨在探討保乳手術在患者術后生活質量及心理狀態(自尊、焦慮及抑郁)相較于改良根治術是否具有優勢。

1 資料與方法

1．1一般資料選取2015-01—2017-06鄭州大學附屬腫瘤醫院確診并接受手術的乳腺癌患者280例，病程均≥1 a，包括Ⅰ期及Ⅱ期患者；排除復發、轉移或晚期乳腺癌患者、既往有精神疾病史或不愿意參與本研究者。納入研究的患者年齡26～69歲，按照手術方式分組，其中保乳手術組150例，年齡26～67歲，平均45.8歲，均為Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌；改良根治術組130例，年齡34～69歲，平均46.1歲，均為Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌。2組一般資料無明顯差異(P>0.05，表1)，具有可比性。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general information of two groups

1．2方法

1．2．1 生活質量評定：采用經萬崇華修訂的中文版乳腺癌患者生命質量測評表FACT-B(functional assessment of cancer therapy-breast)評定患者的生活質量[5]。該量表共36個問題，包括生理、社會、情感、功能以及乳腺癌特異因素等5個方面的內容，以及不計入總分的兩條附加條目，分值0～144分。FACT-B量表評分和生活質量成正比，總分及各維度得分越高表明患者的功能狀況和生活質量越好。

1．2．2 自尊評定：采用國內心理調查使用最多的Rosenberg自尊量表(Rosenberg self-esteem scale，RSES)為自尊評定工具。該量表共10個項目，5個正向計分和5個反向計分，每個項目分為4級，即“非常符合”“符合”“不符合”和“很不符合”4個選項，分值根據選項確定。總分10～40分，分值與自尊度成正比，分值越高，自尊度越高。由于該量表是以西方人為對象制定的，我國相關研究者結合中國實際情況將第8題改為正向計分，一定程度提高了量表的適應性。該量表按總分值可分為：25分以下為低自尊，25～32分為中自尊，33分以上為高自尊[6]。

1．2．3 焦慮評定：采用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety rating scale，HAMA)評定，共包含14個項目，所有項目采用0～4分的5級評分法：0分為無癥狀，1分為輕度，2分為中等，3分為重度，4分為極重度。總分<7分，沒有焦慮癥狀；總分7～<14分，可能有焦慮；總分14～<21分，肯定有焦慮；總分21～29分，肯定有明顯焦慮；總分>29分則有嚴重焦慮。

1．2．4 抑郁評定：采用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression rating scale，HAMD)評定，共包含24個項目，所有項目采用0～4分的5級評分法：0分為無癥狀，1分為輕度，2分為中等，3分為重度，4分為極重度。總分<7分為正常；總分7～17分為可能有抑郁癥；總分17～24分為肯定有抑郁癥；總分>24分為有嚴重抑郁癥。

2 結果

治療前保乳手術組患者的生活質量(FACT-B量表評分)、自尊(Rosenberg自尊量表評分)、焦慮(HAMA量表評分)和抑郁(HAMD量表評分)情況與改良根治術組比較差異均無統計學意義(P>0.05，表2)。手術完成后1 a，保乳手術組患者在生活質量、自信心和負面情緒改善方面明顯優于改良根治術組(P<0.001，表3)。

表2 治療前2組生活質量、自尊、焦慮及抑郁評分比較 (分，

表3 術后1 a 2組患者生活質量、自尊、焦慮及抑郁評分比較 (分，Table 3 Comparison of quality of life，self-esteem，anxiety and depression scores betweenthe two groups after treatment of 1

3 討論

隨著生物—心理—社會醫學模式的不斷發展，越來越多的研究發現患者心理因素對于疾病發生、發展、診斷、治療和轉歸影響的重要性，提示臨床工作者不僅要關注患者的生理疾病，同樣要認識到患者的心理健康也是疾病治療中的關鍵一環，對于罹患癌癥的患者，心理問題顯得更加突出[7-8]。

目前乳腺癌的治療已日趨完善，形成了以其生物學特性為指導的多學科綜合治療，包括手術治療、化學藥物治療、放射治療及內分泌治療等多種治療方式[9]。乳腺癌術后配合化學治療能顯著提高患者的遠期生存率[10]，但化療期間往往伴隨著諸多不良反應，如消化道反應、骨髓抑制、神經毒性以及脫發等，這些均對患者身體和心理產生不同程度的影響。研究表明化療期間乳腺癌患者的恐懼、焦慮及抑郁情緒發生率較高，影響了患者對化學治療的接受度和繼續治療的意愿[11]；還有研究表明不同化療階段及化療藥物對患者生活質量的影響也不相同，在化療中期患者的生活質量水平最低，使用蒽環類藥物患者的生活質量低于使用紫杉類藥物患者[12]。放射治療也是乳腺癌最重要的治療手段之一[13]，保留乳房手術聯合術后全乳放射治療是目前早期乳腺癌的標準治療方式之一，可降低局部復發率、提高遠期生存率，療效顯著[14]。研究顯示放療相對于其他治療方式更容易被患者所接受[15]，在放療后期患者的焦慮水平并沒有發生顯著變化[16]。在乳腺癌中，腫瘤細胞與雌激素的關系密切，是性激素受體依賴型腫瘤之一，超過半數的乳腺癌為雌激素受體陽性型[17]。有學者發現內分泌聯合新輔助化療相較于單純化療可提高臨床療效、降低不良反應發生率以及增加生活質量[18]。

手術治療是目前乳腺癌治療的基礎，隨著對手術范圍的不斷探索研究發現，手術范圍的擴大不僅沒有提高患者的遠期生存率，同時會造成更大創傷，增加術后并發癥的發生率，影響預后以及生活質量[4]，所以乳腺癌的標準手術方式也從擴大根治術逐漸變為根治術、改良根治術以及現在的保乳手術，在不影響患者遠期生存率的前提下將手術范圍逐漸縮小。

生活質量是指一個人在社會生活和日常生活活動中的功能能力和主觀感覺，是包括生物醫學和社會心理內容的綜合概念。生活質量包含一般健康狀況、心理狀況、社會生活狀態及對生活滿意程度等綜合指標，被越來越多地用于癌癥的綜合評價[19]。隨著乳腺癌診斷和治療技術的不斷進步，乳腺癌患者的生存期明顯延長。同時乳腺作為女性的第二性征，乳腺癌相較于其他癌癥有其特殊性，在乳腺癌的診斷、治療及治療后的過程中不僅會對患者的身體造成創傷，而且也給患者的心理健康和社交帶來極大的影響[20-21]。因此，關注和提高患者的生活質量顯得尤為重要[22-25]。

我國乳腺癌的診斷和治療水平不斷提升的同時，對乳腺癌患者的心理疏導和健康指導并沒有相應的提升。既往研究表明保乳手術相較于乳腺癌改良根治術可有效改善患者的生活質量[26-27]。本研究在既往研究基礎上同時對兩種術式患者術后負面情緒進行評估，結果發現保乳組患者術后生活質量、自信心和負面情緒改善方面顯著優于改良根治術組，與既往研究結果相同。由于乳腺是女性的第二性征，保乳手術可最大程度保留患者的乳房，利于改善患者術后的負面情緒[28-32]，并顯著提高患者自信心。由于乳腺的部位特殊性，對于乳腺癌患者更應加強術后的心理疏導和康復指導[33-36]，能有效促進乳腺癌患者的軀體功能康復。而充分利用社會支持的良好資源，讓患者更好地融入和回歸社會，可真正意義上實現全面改善乳腺癌患者生活質量、改善負面情緒及提高自信心的目的。

在兩種術式患者長期生存率相同[4]的條件下，保乳手術可有效改善患者術后的生活質量和負面情緒，并明顯提高自信心，更值得臨床推廣。