腦脊液腺苷脫氨酶與腦型肌酸激酶同工酶對化膿性腦膜炎與病毒性腦膜炎的診斷價值

姚 川 張 曉 董艷鵬

南陽市第一人民醫院，河南 南陽 473000

病毒性腦膜炎(viralmeningitis，VM)和化膿性腦膜炎(purulent meningitis，PM)是兒童時期常見的顱內感染性疾病，分別由顱內病毒和細菌感染所致，具有起病急、病情重等特點，早期診斷和及時治給予有效的臨床治療是降低患兒病死率、減少后遺癥及并發癥發生率、改善患兒預后的關鍵[1-4]。疾病早期VM和PM的臨床表現常不典型，臨床癥狀相似且均無典型的腦脊液改變；此外，患兒顱腦影像學改變在感染初期亦不明顯，往往在病變較為明顯時才具有較大的診斷價值，因此早期VM和PM不易于臨床診斷和鑒別[5-8]。腦脊液病原學檢測是鑒別診斷VM和PM的金標準，然而腦脊液培養時間周期長，對于指導抗感染治療方案的確定通常具有一定的滯后性，不利于對患者進行及時、正確的抗感染治療。因此，尋找快速、有效的輔助診斷方法具有非常重要的臨床意義。目前已報道的存在于腦脊液中與神經損傷相關的分子標志物，如腦型肌酸激酶同工酶(creatine kinaes BB isozyme，CK-BB)、腺苷脫氨酶(adenosine deaminase，ADA)等實驗室指標檢測方便，且通常能快速獲得檢查結果，但關于CK-BB、ADA在兒童顱內感染中的鑒別診斷價值尚未有統一結論[9-10]。本研究通過檢測南陽市第一人民醫院2018-04—2020-04收治的PM和VM患兒腦脊液CK-BB及ADA水平，探討其在兒童VM、PM鑒別診斷中的價值，以期為兒童顱內感染的早期鑒別診斷及臨床治療策略優化提供依據。

1 資料與方法

1．1一般資料收集2018-04—2020-04南陽市第一人民醫院顱內感染患兒96例。入選標準：(1)病程3 d以內；(2)符合高熱、頭痛、嘔吐等顱內感染的臨床表現，并最終經病原學檢查確診。排除患兒家屬不同意或患兒不配合本研究者。96例顱內感染患兒中男54例，女42例；年齡2～11歲，平均7.36歲。根據腦脊液病原學檢測結果，96例患兒中病毒性腦膜炎58例(VM組)和化膿性腦膜炎38例(PM組)。另選取同期住院的疑似偏頭痛患兒24例(對照組)，均排除顱內感染。3組患兒性別構成差異無統計學意義(χ2=0.103，P=0.950)，各組年齡比較差異亦無統計學意義(F=0.729，P=0.485)，見表1。本研究經醫院倫理委員會批準通過。

1．2方法所有患兒入院后24 h內經腰椎穿刺采集腦脊液，采集過程中嚴格執行無菌操作。將采集的腦脊液樣本分為兩份，其中一份用于病原微生物培養鑒定；一份離心后留取上清液于-80 ℃保存待檢測CK-BB和ADA。CK-BB含量測定采用酶聯免疫吸附法測定，試劑盒購自上海酶聯生物科技有限公司，操作嚴格按說明書要求進行。ADA含量采用連續監測法測定，試劑盒購自北京九強生物技術有限公司。

表1 3組患兒一般資料比較Table 1 Comparison of general data among the three groups

2 結果

2．13組腦脊液CK-BB、ADA水平比較3組患兒腦脊液CK-BB、ADA水平組間比較，差異有統計學意義(P<0.05)；VM組CK-BB水平明顯高于PM組和對照組，PM組ADA水平高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；PM組ADA水平高于VM組、對照組(P<0.05)，VM組和對照組ADA水平比較無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表2 3組腦脊液CK-BB、ADA水平比較Table 2 Comparison on levels of cerebrospinal fluid CK-BBand ADA among the three

2．2腦脊液CK-BB、ADA對VM、PM的診斷價值繪制腦脊液CK-BB、ADA診斷PM的ROC曲線，見圖1。以約登指數最大時為最佳臨界點，CK-BB、ADA診斷PM的最佳截值分別為9.17 U/L、1.45 U/L；ADA診斷PM的AUC大于CK-BB診斷PM的AUC(Z=2.250，P=0.024)。見表3。繪制腦脊液CK-BB診斷VM的ROC曲線，見圖2。CK-BB診斷VM的最佳截值為12.06 U/L，AUC為0.834(95%CI：0.734～0.908)，與AUC=0.5比較，差異有統計學意義(Z=6.430，P<0.001)。

圖1 腦脊液CK-BB、ADA診斷PM的ROC曲線Figure 1 ROC curves of cerebrospinal fluid CK-BB and ADA for the diagnosis of PM

圖2 腦脊液CK-BB診斷VM的ROC曲線Figure 2 ROC curves of cerebrospinal fluid CK-BB for the diagnosis of VM

表3 腦脊液CK-BB、ADA診斷PM的診斷效能Table 3 Diagnostic efficiency of cerebrospinal fluid CK-BB and ADA for PM

3 討論

兒童時期顱內感染以VM、PM以及結核性腦膜炎多見，隨著卡介苗預防接種的廣泛普及，目前結核性腦膜炎的患病率已明顯降低[11-12]。本研究確診的顱內感染患兒均為VM和PM患兒。PM是由腦膜炎雙球菌、肺炎雙球菌和流感桿菌等化膿性細菌侵入中樞神經系統、感染腦膜引起的急性炎癥反應綜合征，是兒童時期常見的顱內感染性疾病[13-14]。PM的臨床表現主要有急性發熱、驚厥、意識障礙、顱內壓增高、腦膜刺激征以及腦脊液化膿性改變等。但在疾病早期PM的臨床表現不典型，顱內壓增高征可較晚出現，且又常缺乏明顯的腦膜刺激征，早期無典型的腦脊液改變，故對其早期準確診斷較為困難，極易因與VM不能區分而誤診[15-17]。

CK-BB是肌酸激酶同工酶之一，主要存在于中樞神經元以及星形細胞中[18-19]。研究顯示CK-BB是反映神經元損傷程度的一種敏感標志物[20]，對于判斷中樞神經元損傷特異性強，CK-BB水平與腦損傷程度及預后具有良好的密切聯系。正常情況下CK-BB在血液中含量極低，幾乎不能檢出，腦脊液中CK-BB不能通過完整的血腦屏障。腦組織受到感染損傷后，CK-BB從損傷水腫的腦細胞擴散至腦脊液中，可經血腦屏障進入血液，引起腦脊液和血清中CK-BB值升高，故CK-BB能夠很好地反映顱內感染后腦組織的損傷程度。研究[21]同時檢測了腦脊液和血液中CK-BB值，發現二者具有很好的正相關性。本研究中腦脊液CK-BB在VM組中最高，其次為PM組，且均顯著高于對照組，提示CK-BB可能是鑒別診斷VM、PM的潛在分子標志物。進一步通過ROC曲線分析發現，CK-BB對VM、PM均有較好的診斷價值，ROC曲線的AUC均>0.7，取約登指數最大時，CK-BB診斷VM和PM的最佳臨界值分別為12.06 U/L和9.17 U/L。需要指出的是，不同研究中由于檢測方法及樣本數量的差異，確定的診斷界值可能存在較大差異，因此準確的診斷界值仍有待擴大樣本量、標準化檢測方法的研究進一步確定。

ADA是一種與機體免疫有關的核酸代謝酶，廣泛分布于人體組織和細胞中，以淋巴組織中含量最高[22-25]。本研究發現3組患兒的腦脊液ADA水平進行兩兩比較時，PM組ADA水平顯著高于VM組、對照組，但在VM組和對照組間差異無統計學意義，提示ADA是PM診斷的潛在分子標志物，而不能作為VM的診斷因子。PM患者腦脊液中ADA水平升高的機制目前尚未完全明確，研究認為可能與感染促進T淋巴細胞的增殖、分化以及炎癥、滲出等密切相關[26-29]。此外，已有研究[30-31]指出ADA水平變化一定程度上可以反映腦組織損傷程度，PM以腦脊膜病變為主，患者腦細胞及血腦屏障受累明顯，而在VM患兒中樞受累及血腦屏障損傷較輕，可能是ADA在PM升高明顯，而在VM變化較小。進一步行ROC曲線分析發現ADA對PM具有較好的診斷價值，ROC曲線的AUC為0.818，當ADA≥1.45 U/L時，其對PM的診斷能力優于CK-BB(P=0.024)，提示ADA是輔助診斷PM的良好指標，尤其在患兒臨床表現、腦脊液常規、生化不典型，而病原學檢測結果尚未明確時。需要注意的是，ADA作為免疫相關的標志物，并不能作為PM診斷的特異性指標，僅能用于PM的輔助診斷。

CK-BB、ADA在兒童VM、PM感染早期診斷中有重要的輔助診斷價值。CK-BB≥12.06 U/L時，其對VM具有較好的診斷價值；ADA≥1.45 U/L時，其對PM具有較好的診斷價值。由于本研究為單中心的小樣本研究，結果可能存在一定偏差，需要標準化檢測方法、擴大樣本量的多中心研究進一步證實。