計算機輔助認知訓練聯合作業治療對腦卒中認知障礙患者的康復研究

杜振峰 蔡 琛

鄭州人民醫院，河南 鄭州 450003

認知功能障礙是一類常見的腦卒中后遺癥，研究顯示中國腦卒中患者發病3個月內認知功能障礙的發生率約為56.6%[1-4]。腦卒中認知功能障礙患者主要表現為計算障礙、記憶力障礙、空間定向能力障礙以及言語障礙等，嚴重影響患者整體功能的恢復[5-7]，因此對此類患者需進行早期治療。近年來，隨著醫學技術的發展，計算機輔助訓練治療已廣泛運用于臨床。計算機輔助訓練主要內容為結合理論、日常生活，以游戲方式對患者進行訓練，由易到難，通過重復學習及訓練，從而使患者受到重復的感覺刺激，提高認知、日常生活能力[8-11]。研究發現，相較于人工認知訓練，計算機輔助認知訓練可獲得類似的臨床效果[12-13]。而作業治療是指有針對性、有目的地對日常生活活動、認知活動以及生產勞動等過程中選擇一些作業對患者進行訓練，從而改善患者癥狀、促進功能的恢復[14]。目前臨床上已有研究探討單純計算機輔助認知訓練或作業療法在腦卒中認知障礙患者中的臨床效果，但關于二者聯合運用對患者影響的研究報道尚少。本研究通過探討計算機輔助認知訓練聯合作業治療在腦卒中認知障礙患者康復中的作用，旨在為臨床上治療腦卒中認知功能障礙患者提供依據。

1 資料與方法

1．1一般資料選取2018-11—2020-05鄭州人民醫院收治的120例腦卒中認知障礙患者為研究對象，隨機分為觀察組(60例)和對照組(60例)。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究通過院倫理委員會批準。

1．2納入與排除標準納入標準：(1)符合腦卒中相關診斷標準[15]；(2)患者生命體征平穩，病情穩定；(3)首次發作腦卒中，病程為2周～6個月；(4)通過蒙特利爾認知評估量表(MoCA)評定為認知功能障礙[16]；(5)患者及其家屬知情且同意。

排除標準：(1)發病前有癡呆病史或明顯智力減退；(2)病情不穩定；(3)合并其他可能影響認知功能的疾病者；(4)存在明顯意識障礙、視覺障礙、聽力障礙或言語障礙者；(5)依從性差者。

1．3方法所有患者接受常規治療，包括改善腦循環、調整血壓、應用腦保護劑、維持水-電解質穩定等。對照組采用計算機輔助認知訓練(六六腦腦康復系統)，由經過專業訓練的治療師指導患者進行訓練，訓練內容共包括6個部分：記憶力訓練、感知覺訓練、注意力訓練、敏捷性訓練、計算力與推理訓練以及執行力訓練。每日訓練1次，每次30 min，每周5次，共治療12周。

觀察組在對照組基礎上增加作業治療：(1)上肢控制能力訓練，包括肩關節伸展、肘關節屈伸以及腕關節伸展等；(2)精細動作訓練，主要用于訓練患者的眼手協調能力，采用跳棋、插木頂板、粘貼等作業形式進行訓練；(3)認知訓練，通過拼積木、拼圖、學習標志、挑選物品、商店付費、物品分類等方式進行視空間和執行力訓練；通過數學游戲、電腦游戲等進行注意力與計算力訓練；通過編故事、分段背誦、完成規定的日常事務等方式進行記憶力訓練；通過講故事、讀報紙、唱歌學曲等形式進行言語能力訓練；通過告知具體作息時間，培養時間感進行時間定向訓練。每日訓練1次，每次30 min，每周5次，共治療12周。

1．4觀察指標于治療前及治療12周后通過蒙特利爾認知評估量表(MoCA)評估整體認知功能，采用數字廣度(DS)、數字警覺測試(DVT)、數字符號測試(SDMT)評估注意力，采用連線測試(TMT)評估執行能力，采用改良Barthel指數量表(MBI)和功能獨立評定量表(FIM)評分法評估日常生活能力和獨立能力。MoCA量表[16]包括視空間能力、注意、言語、抽象、延遲記憶、定向能力等，總分1～30分，分值越高代表被測試者整體認知功能越高。DS量表[17]主要用于評估被測試者注意力和工作記憶，分為數字順背和數字倒背兩個部分，每回答正確1個記1分，分值越高代表被測試者注意力與工作記憶越好。DVT量表[18]主要用于評估被測試者注意力、抑制反應和協調運動、視覺掃描能力，被測試者所花時間越少、錯誤率越低代表被測試者注意力越好。SDMT量表[19]主要用于評估被測試者注意力、學習以及轉換能力，總分1～65分，分值越高代表被測試者注意力與轉換能力越好。TMT量表[20]主要用于評估執行能力，分為A和B兩種，A部分要求被測試者將紙上25個數字按順序連接起來，B部分要求被測試者將不同形狀的25個數字按順序連接起來，所需時間越短代表患者執行能力越高。MBI量表[21]主要用于評估被測試者基礎生活能力，包括10部分，總分0～100分，分值越高代表被測試者日常基礎生活能力越好。FIM量表[22]主要用于評估被測試者獨立生活能力，包括6個方面，共18個項目，總分18～126分，分值越高代表被測試者獨立生活能力越好。

2 結果

2．12組治療前后MoCA評分比較治療前2組空間執行能力、注意、抽象、延遲記憶、定向能力以及MoCA總分比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后2組執行能力、注意、抽象、延遲記憶、定向能力以及MoCA總分均有所上升，且觀察組各指標評分及總分均顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

2．22組治療前后DS、SDMT及DVT評分比較治療前2組空間DS、SDMT以及DVT評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后2組DS、SDMT以及DVT評分均有所上升，且觀察組DS、SDMT以及DVT評分均顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

2．32組治療前后TMT評分比較治療前2組空間TMT-A及TMT-B評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后2組TMT-A及TMT-B評分均有所下降，且觀察組TMT-A及TMT-B評分均顯著低于對照組(P<0.05)。見表4。

表2 2組治療前后MoCA評分比較 (分，Table 2 Comparison of MoCA scale scores between the two groups before and after

表3 2組治療前后DS、SDMT及DVT評分比較 (分，Table 3 Comparison of DS，SDMT and DVT scale scores between the two groups before and after

表4 2組治療前后TMT評分比較 (分，Table 4 Comparison of TMT scores between the two groups before and after

2．42組治療前后MBI及FIM評分比較治療前2組MBI及FIM評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后2組MBI及FIM評分均有所上升，且觀察組MBI及FIM評分均顯著高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后MBI及FIM評分比較 (分，Table 5 Comparison of MBI and FIM scores between the two groups before and after

3 討論

腦卒中是一類常見的急性腦血管疾病，隨著人們生活方式的改變，腦卒中發病率已成為中國居民病亡的首要原因[23-25]。腦卒中患者由于腦實質受到損害，導致認知功能障礙。認知功能中的記憶力、執行力、注意力、語言能力往往與日常生活能力密切相關[26-28]。因此，對腦卒中后的康復訓練需強調患者的主動參與及認知的重要性。

中樞神經系統的功能及結構具有很強的可塑性，通過一定強度的學習及系統的訓練，大腦半球受損腦區的功能可由附近未損傷的區域替代，最終促進神經功能部分甚至完全恢復。恢復腦功能的訓練是認知功能再學習的過程，也是目前臨床上公認的最佳認知康復手段之一。通過訓練可促進大腦釋放神經遞質、重建神經網絡，促進認知功能的恢復。隨著計算機技術的發展，計算機輔助訓練已廣泛運用于臨床。國外已有大量研究證實計算機輔助認知訓練的臨床效果[29-34]，而國內目前對于自主研發的系統臨床研究尚少[35]。本研究選用的為國內自主研發的一類腦康復系統，相較于傳統治療手段，該系統信息量更大，且訓練方式多樣化、智能化。在治療期間可隨時評估患者的各項認知功能，并能根據患者的自身情況，如文化程度、職業習慣、生活環境等選擇更加科學的治療模式。作業治療也是腦卒中患者康復治療及功能恢復的重要治療手段。該方式主要從患者的實際情況出發，確定患者的能力范圍，從而建立科學的訓練模式，與日常生活相結合，并對治療內容進行合理性選擇，有針對性地進行訓練。治療期間通過選擇合適的勞動及文娛方式，讓患者循序漸進行治療，從而鍛煉其自主能力及生活治療。研究表明作業治療有助于腦卒中患者認知及感覺功能的恢復，并改善患者溝通和社交能力，促進其康復[36-38]。因此，通過結合計算機輔助認知訓練與作業治療，是否可達到較為理想的治療效果是本研究探討的重點。

MoCA作為認知功能障礙的篩查工具之一，具有較好的敏感性和特異性[39-41]。本研究選用MoCA量表對腦卒中患者進行認知功能的評定，無論是單純計算機輔助認知訓練，還是結合作業治療，腦卒中患者認知功能均有顯著改善，且聯合治療的患者認知功能恢復情況更為理想。注意力為認知功能的基礎，研究發現認知功能障礙患者易出現注意力障礙[42-45]，因此本研究選用數字廣度、數字警覺測試、數字符號測試評估治療后患者注意力改善情況，治療后患者數字順背、倒背、數字警覺測試及數字符號測試均得到顯著改善，且聯合治療的患者改善效果更為明顯，其可能原因為本研究對患者進行視知覺訓練、聽知覺訓練以及持續性訓練，將聽、視等高級刺激融入訓練中，并設計了不同難度的等級，循序漸進，為中樞神經系統提供更多的刺激，提高尚未喪失全部功能的細胞活性，促進突觸的建立，構建新的神經通路。執行力的障礙為認知功能障礙最常見的表現之一，其往往影響人類訓練、認知、情感等多個領域[36]。本研究選用采用連線測試評估執行能力，相較于單純治療，計算機輔助認知訓練聯合作業治療的患者執行能力改善情況更為明顯。研究表明腦卒中后認知功能障礙患者的日常生活能力將受到一定影響，而認知康復的目的即為幫助患者回歸家庭與社會[37]，因此本研究選用采用改良 Barthel指數量表和功能獨立評定量表評估日常生活能力和獨立能力，計算機輔助認知訓練聯合作業治療的患者生活能力及獨立能力得到有效提高，說明聯合治療有利于患者日常生活能力的恢復。

計算機輔助認知訓練聯合作業治療對腦卒中認知障礙患者的認知功能具有明顯作用，可改善患者注意力、執行力、日常生活能力及獨立能力。本研究也存在以下不足：未動態觀察各量表評分變化情況；樣本量為單中心、小樣本，因此，仍需后續多中心、大樣本量研究加以證實。