高分辨率磁共振診斷椎動脈夾層的影像學特征分析

王彥平 張保朝 聞公靈 劉義鋒 汪 寧 孫 軍 茹 睿 溫昌明

南陽市中心醫院，河南 南陽 473000

椎動脈夾層(vertebral artery dissection，VAD)是由椎動脈內彈性膜破裂后，動脈血滲透進入動脈壁內和中膜之間形成的壁內血腫或假腔[1-2]。VAD是一種發生率較低的血管性疾病，卻是導致中青年卒中的重要原因之一。由于VAD臨床上缺乏特異性體征，影像學檢查成為其重要的診斷依據。對于VAD的診斷，超聲診斷的準確性依賴于檢查者的技術和經驗。CTA由于其自身成像特點，對自發性VAD的診斷敏感度為89.8%[3]，其敏感度有限。全腦數字減影血管造影術(DSA)被認為是診斷血管病變的“金標準”，但由于其對壁內血腫不敏感[4]，并且為有創性操作，使其應用受限，導致對VAD的確診率并不高。HRMRI已成熟應用于顱外頸動脈，能很好地行顱外段頸內動脈夾層的診斷和隨訪[5]。而國內外關于HRMRI對椎動脈夾層的診斷報道尚少，國內僅有少數個案報道[6]，其診斷價值需進一步探索。本次研究回顧分析近2 a南陽市中心醫院臨床中經HRMRI檢查診斷的14例椎動脈夾層患者，總結其影像、臨床特點，分析不同影像學檢查診斷VAD的差異。

1 對象與方法

1．1研究對象收集2014-03—2019-11南陽市中心醫院14例經HRMRI診斷的VAD患者，均行CDU、TCD、CTA檢查，所有檢查在發病后1周內完成。其中男12例，女2例，年齡15～70歲，平均47.5歲。

1．2檢查方法

1．2．1 HRMRI檢查：采用Siemens Verio 3.0T MRI掃描儀，常規掃描采用快速自旋回波序列，平掃包括T1(TR 450～600 ms，TE 14 ms)、T2WI(TR 300～5 000 ms，TE 90～120 ms)，質子加權像，脂肪抑制序列，三維時間飛躍法(three dimension time of flight，3D-TOF)MRA即“亮血”掃描，增強掃描為T1加權成像(T1weighted imaging，T1WI)。經肘靜脈注射對比機Gd-DTPA，注射速率3 mL/s。

1．2．2 彩超檢查：采用Philips iU22型彩色多普勒超聲診斷儀進行CDU檢查，選擇4.0～8.0 MHz寬頻線陣探頭及2.0～5.0 MHz凸陣探頭。常規檢測雙側頸動脈、椎動脈及鎖骨下動脈全程，記錄椎動脈起始段(V1段)、頸段(V2段)及枕段(V3段)血管走行及管腔內回聲，測量雙側椎動脈管徑、舒張期末血流速度、峰值血流速度、血管搏動指數，分析血流頻譜形態變化。TCD采用EME公司TC8080腦血流檢測儀進行TCD檢查，1.6/2.0 MHz脈沖波多普勒探頭，對雙側大腦半球、雙側椎動脈及基底動脈進行檢測。記錄雙側椎動脈顱內段、基底動脈及雙側大腦后動脈的PSV、EDV、PI，并經頸動脈壓迫試驗證實后交通動脈的開放。

1．2．3 CTA掃描：采用64排螺旋CT，從主動脈弓至顱頂掃描。所有CT圖像傳至數據后處理工作站，采用最大密度投影、多平面重建及容積再現技術重建圖像，并采集CTA軸位原始圖像，軸位圖像采用大窗寬、高窗位(W：1500 HU；L：450 HU)閱片。

2 結果

2．1臨床表現14例患者臨床主要表現為頭暈11例，共濟失調7例，構音不清6例，面部和(或)肢體麻木6例，肢體無力7例，枕部疼痛4例，偏盲1例，蛛網膜下腔出血1例，意識障礙2例。2例有明確頸部按摩史，1例有頸部外傷史，1例為游泳后出現，1例為麻醉手術后數天發現；余無明顯誘因。合并高血壓8例，高脂血癥3例，高同型半胱氨酸4例，有吸煙史4例，飲酒史3例，余無特殊病史。頭顱磁共振檢查均有腦梗死表現，后循環均有梗死，小腦最常見(11/14)，發生率78.57%；2例合并前循環梗死；其中多部位腦梗死13例，單部位腦橋梗死1例。

14例患者28支椎動脈發現16支VAD，左側8支，右側4支，2例為雙側椎動脈同時受累；顱外段夾層8例，顱內段夾層6例；1例合并頸內動脈夾層，2例累及基底動脈；壁內血腫型夾層11例，雙腔型夾層2例，合并夾層動脈瘤1例。

2．2影像表現14例經HRMRI診斷的VAD，影像學上有3種表現：動脈壁內血腫形成，雙腔征，內膜瓣；強化序列顯示動脈腔內高信號、雙腔和血管壁強化，內膜瓣及壁內有新月形血腫為確診依據。內膜瓣在T2WI顯示更清晰，部分壁內血腫中也可見到。CDU診斷VAD可見到的直接征象：(1)椎動脈成雙腔結構(真腔與假腔)；(2)壁內血腫，導致動脈不規則狹窄，遠端逐漸變細或閉塞；(3)瘤樣擴張：局部管腔外徑增加，甚至瘤樣擴張。間接征象：主要表現為椎動脈血流頻譜呈高阻型改變。顱外段VAD 8例，CDU診斷7例，陽性率87.50%；6例顱內段VAD，經TCD檢查表現為顱內段椎動脈流速增高或減低，聲頻粗糙伴湍流頻譜，PI升高，呈高阻型頻譜改變。其中1例為壁內血腫型，但血管通暢，診斷未提示夾層，復查時更換醫師檢查發現VAD。CTA診斷出4例VAD，影像表現：(1)雙腔征、內膜瓣；(2)血管壁增厚，壁內血腫；血管腔呈偏心性狹窄或閉塞；(3)動脈瘤。2例為雙腔型，另外1例根據影像特征考慮VAD，但無直接征象，還有1例為夾層動脈瘤。VAD的影像學表現見圖1、圖2、圖3。

3 討論

根據血管結構特征，VAD分為雙腔型、壁內血腫型及夾層動脈瘤型[7-9]。本組病例中夾層表現為雙腔型2例，壁內血腫型11例，發現夾層動脈瘤型1例。VAD的形成可能與肌纖維發育不良、感染、外傷等因素有關，頸部的過伸、過曲、旋轉等動作可能是椎動脈夾層發生的原因和誘因[8-12]。椎動脈夾層容易發生在V2、V4段，本組病例中，7例發生在V2段，6例發生在V4段，分析原因可能與該段移動性大，易被鄰近骨性結構損傷有關。椎動脈夾層主要的臨床表現：(1)頭頸部疼痛：自發性椎動脈夾層最常見的癥狀是偏頭痛與頸部疼痛[10]；(2)后循環缺血性癥狀：頭暈、復視、共濟失調、構音障礙，運動和感覺障礙，耳鳴、聽力下降，部分患者無臨床癥狀，或僅有輕微的頭痛、頭暈等不典型臨床癥狀[11]；(3)前循環缺血表現：自椎動脈夾層內的血栓脫落經后交通動脈至前循環，導致前循環梗死[12]。

HRMRI、CDU、CTA檢查均可以診斷椎動脈夾層，但其診斷價值各異[3，13-14]。HRMRI序列可以顯示椎動脈夾層內新月形血腫、內膜瓣和雙腔征，且可多方位清晰顯示血管壁病變，以及血管腔狹窄情況(圖1A～C)。結合磁共振平掃，壁內新月形血腫、內膜瓣，為VAD的確診依據。超聲檢查中14例患者顱外段VAD 8例，CDU診斷7例，診斷陽性率87.50%；另1例換醫師復查時發現夾層，說明CDU對VAD的診斷與檢查者經驗和技術有一定關系。對于顱內段VAD，因受到檢查窗影響，頸部血管彩超難以檢測，需采用TCD，依據血流頻譜的改變提示血管狹窄或閉塞，因不能明確顯示血管壁的變化，易與動脈硬化引起的病變混淆。由于VAD以V2和V4段常見，CDU檢查難以發揮診斷優勢，因此未被推薦作為初發VAD患者的確診手段[3，15-17]。但由于其檢查方便、快捷、經濟，特別是危重病人，可在床旁操作，是VAD首選的篩查工具[18-19]。CTA顯示動脈夾層的征象包括血管外徑增大和新月形血管壁增厚，出現偏心性狹窄是較可靠的征象[15]。CTA的橫斷面能夠顯示真腔、假腔、內膜瓣和血栓形成等表現，因此在診斷動脈夾層時，要重視CTA軸位原始圖像的分析。通過多平面、多角度重建圖像，可較直觀地顯示夾層的范圍、程度以及管壁有無斑塊鈣化等，并可顯示與骨性結構的位置關系[20-22]。本組CTA對VAD的檢出率僅28.57%，分析可能與椎動脈纖細、夾層內血腫較小、CT的分辨率偏低有關。本組病例中1例CTA檢查出左側椎動脈V3段形態不規則，其軸位可見夾層表現，HRMRI可明顯發現其壁內新月形血腫，CDU可見壁內血腫表現(圖1)；另一患者CTA發現其VAD的雙腔結構，軸位可見內膜瓣及雙腔征，CDU證實雙腔內有血流信號(圖2)；1例患者CTA示雙側V4段狹窄，CTA軸位可見V4段管腔變小，可疑夾層，后經HRMRI證實雙側V4段壁內血腫表現，診斷為夾層，但CDU報告未發現夾層(圖3)，也說明CDU診斷夾層具有一定的局限性。總之，HRMRI診斷VAD的陽性率與CDU、CTA相比較高，且影像直觀性強、清晰度高、重復性好，在椎動脈夾層的診斷、隨訪方面具有明顯的優勢。CDU、TCD、CTA等檢查方法可以評估管腔狹窄程度以及血流動力學狀態[23-24]，而HRMRI是目前評估管壁結構及壁內成分的理想技術[3，25-29]。在無CDU、TCD、CTA提示病變性質的前提下，HRMRI可明顯提高VAD診斷率[30]。

圖1 1例患者CTA檢查出左側椎動脈V3段形態不規則，其軸位可見夾層表現，HRMRI可明顯發現其壁內新月形血腫，CDU可見壁內血腫表現Figure 1 CTA of 1 patient showed irregular morphology of the V3 segment of the left vertebral artery，and its axial position showed dissection．HRMRI could clearly find its intramural crescent hematoma，and CDU showed intramural hematoma

圖2 CTA發現另一患者VAD的雙腔結構，軸位可見內膜瓣及雙腔征，CDU證實雙腔內有血流信號Figure 2 CTA found the dual-chamber structure of another patient's VAD．The endometrial flap and double-chamber signs can be seen axially．CDU confirmed that there are blood flow signals in the double-chamber

對于中青年缺血性卒中，特別是后循環多發缺血性腦卒中，伴頸枕部疼痛需考慮有無VAD[31-36]。HRMRI、CDU和CTA是診斷VAD的主要無創方法，不同的檢查各有優缺點[37-42]。HRMRI診斷VAD清晰易辨，對血管壁及壁內成分可清晰顯示，已成為診斷VAD重要的手段；CDU可作為顱外段VAD首選的篩查手段，對TCD、CTA檢查發現性質難定的血管異常患者，選擇HRMRI檢查，可提高VAD的診斷率[43-46]。

圖3 另一患者CTA檢查示雙側V4段狹窄，CTA軸位可見V4段管腔變小，可疑夾層，后經HRMRI證實雙側V4段壁內血腫表現，診斷為夾層，但CDU報告未發現夾層Figure 3 Another patient's CTA examination showed bilateral V4 stenosis，the V4 segment lumen was reduced in CTA axial position，and dissection was suspected．Later，HRMRI confirmed the appearance of bilateral V4 segment intramural hematoma，which was diagnosed as dissection，but the CDU report did not find it