電子病歷系統(tǒng)改造對病案首頁質(zhì)量的影響

【摘要】目的：分析電子病歷系統(tǒng)改造對病案首頁質(zhì)量的影響 。方法：從C-DRGs系統(tǒng)中提取醫(yī)院病例23874份，分析首頁缺陷病例的原因，并結(jié)合臨床實(shí)際情況實(shí)施質(zhì)量控制。結(jié)果：23874份病案中有1254存在錯(cuò)誤，其中數(shù)據(jù)空缺352例，占比28.07%，編碼錯(cuò)誤145例，占比11.56%，邏輯錯(cuò)誤757例，占比60.37%。結(jié)論：在臨床實(shí)際過程中，影響病案首頁質(zhì)量的主要因素有數(shù)據(jù)空缺、編碼錯(cuò)誤以及邏輯錯(cuò)誤，故在進(jìn)行病案確認(rèn)的過程中，應(yīng)對以上因素進(jìn)行系統(tǒng)化改進(jìn)，從而保證病案完整性以及準(zhǔn)確性。

【關(guān)鍵詞】電子病歷系統(tǒng);病案首頁質(zhì)量;影響因素

為提升我國醫(yī)院流程規(guī)范，我院在結(jié)合中國實(shí)際國情的基礎(chǔ)上，建立《中國醫(yī)療服務(wù)操作分類與編碼》。在進(jìn)行臨床實(shí)際操作中，將操作碼與收費(fèi)碼進(jìn)行統(tǒng)一聯(lián)合應(yīng)用。C-DRGs為具體收付費(fèi)的規(guī)范，在臨床應(yīng)將住院患者的疾病狀況列入診斷組進(jìn)行管理，不僅可以提升我院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，還可以監(jiān)測患者疾病嚴(yán)重程度。上述理論的基礎(chǔ)均為病案首頁數(shù)據(jù)，故病案首頁數(shù)據(jù)會直接影響電子病歷在醫(yī)院的發(fā)展。本次研究對電子病歷系統(tǒng)改造對病案首頁質(zhì)量的影響因素進(jìn)行系統(tǒng)性分析，并結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況提出改正措施，現(xiàn)報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1數(shù)據(jù)來源以及統(tǒng)計(jì)方式

從C-DRGs系統(tǒng)中提取醫(yī)院病例23874份，根據(jù)《病案首頁數(shù)據(jù)填寫規(guī)范》分析首頁缺陷病例的原因。

1.2觀察指標(biāo)

分析首頁缺陷病例的原因。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果由SPSS26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件統(tǒng)計(jì)完成，若組間數(shù)據(jù)對比結(jié)果差異顯著P<0.05，則具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

23874份病案中有1254存在錯(cuò)誤，其中數(shù)據(jù)空缺352例，占比28.07%，編碼錯(cuò)誤145例，占比11.56%，邏輯錯(cuò)誤757例，占比60.37%，詳情見表1～3。

3討論

病案首頁是反饋患者基本信息的重要手段，也是C-DRGs工具的主要數(shù)據(jù)來源。在進(jìn)行就診后，可根據(jù)C-DRGs的分組確定患者疾病類型以及疾病的嚴(yán)重程度，故應(yīng)對病案首頁進(jìn)行準(zhǔn)確填寫，保證C-DRGs分組的準(zhǔn)確率。臨床導(dǎo)致病案首頁出現(xiàn)質(zhì)量的因素有數(shù)據(jù)空值、編碼錯(cuò)誤以及邏輯錯(cuò)誤。

在實(shí)施質(zhì)量檢測時(shí)可以發(fā)現(xiàn)，填寫時(shí)會出現(xiàn)項(xiàng)目空白的情況。在填寫時(shí)導(dǎo)致空白的主要原因有：（1）患者未向填寫者提供完整信息，如在填寫時(shí)未佩戴身份證等有效信件。（2）因電子病歷在進(jìn)行填寫時(shí)不具有相關(guān)提示，故導(dǎo)致在填寫的過程中出現(xiàn)數(shù)據(jù)空缺。（3）醫(yī)生在填寫時(shí)不了解填寫的規(guī)則。導(dǎo)致病歷首頁出現(xiàn)編碼錯(cuò)誤的主要原因?yàn)椋海?）在填寫的過程中，臨床醫(yī)生對編碼的認(rèn)識程度不足，在填寫時(shí)未填寫完整疾病名稱，故引發(fā)編碼錯(cuò)誤。（2）編碼員缺乏臨床工作經(jīng)驗(yàn)，在輸入的過程中導(dǎo)致編碼錯(cuò)誤.（3）編碼員在輸入錯(cuò)誤編碼時(shí)，系統(tǒng)缺乏提醒功能。導(dǎo)致病歷首頁出現(xiàn)邏輯錯(cuò)誤的主要原因有：（1）系統(tǒng)缺乏校正邏輯數(shù)據(jù)的功能.（2）填寫者對電子病歷系統(tǒng)出現(xiàn)認(rèn)知錯(cuò)誤，對電子病歷系統(tǒng)操作不熟練。因此臨床應(yīng)根據(jù)以上因素對病歷首頁進(jìn)行審核，完善電子病歷系統(tǒng)中的不足。（1）在填寫的過程中，應(yīng)增加對數(shù)據(jù)以及編碼的控制限制，在填寫者出現(xiàn)空值時(shí)，系統(tǒng)應(yīng)進(jìn)行提醒，從而形成完整的病案首頁。（2）校正編碼：在進(jìn)行填寫的過程中，應(yīng)遵循書寫和編碼臨床疾病的基本原則，在書寫的過程中增加限制編碼功能，如當(dāng)患者性別為男性時(shí)，則填寫后不可使用女性代碼。（3）增加智能化模塊：在進(jìn)行填寫的過程中，應(yīng)盡量簡化人工填寫流程，避免出現(xiàn)內(nèi)容錯(cuò)誤。（4）進(jìn)行填寫的過程中，應(yīng)對電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行合理限制，在系統(tǒng)中增加邏輯校驗(yàn)功能，對編碼進(jìn)行檢驗(yàn)，從源頭上降低患者基本信息的空缺率。（5）對填寫人員以及編碼人員進(jìn)行技能培訓(xùn)，告知填寫人員電子病歷系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)，從而提升其操作能力以及基本理論知識。本次研究分析電子病歷系統(tǒng)改造對病案首頁質(zhì)量的影響，可得出結(jié)果：23874份病案中有1254存在錯(cuò)誤，其中數(shù)據(jù)空缺352例，占比28.07%，編碼錯(cuò)誤145例，占比11.56%，邏輯錯(cuò)誤757例，占比60.37%。與謝鎮(zhèn)玲研究結(jié)果一致，究其原因?yàn)樵谶M(jìn)行質(zhì)量控制后，可以通過提升系統(tǒng)對填寫的智能性，從而簡化人工填寫的具體內(nèi)容，避免出現(xiàn)錯(cuò)誤。在實(shí)施質(zhì)量控制期間，要求編碼員與填寫人員完善自身理論基礎(chǔ)知識，從源頭提升書寫質(zhì)量。

綜上所述，在臨床實(shí)際過程中，影響病案首頁質(zhì)量的主要因素有數(shù)據(jù)空缺、編碼錯(cuò)誤以及邏輯錯(cuò)誤，故在進(jìn)行病案確認(rèn)的過程中，應(yīng)對以上因素進(jìn)行系統(tǒng)化改進(jìn)，從而保證病案完整性以及準(zhǔn)確性。

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作者簡介：李夢露，女，漢族，重慶市開州區(qū)，1986年1月16日，碩士研究生，數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)工程師， 研究方向：計(jì)算機(jī)軟件與理論