倒置PHILOS 鋼板聯合空心釘治療重度踝、距下關節骨關節炎臨床療效觀察

張文舉， 張 宇， 徐善強， 李 平， 王 勇， 何凱元

（四川省骨科醫院足踝二科，成都 610041）

踝關節骨關節炎（osteoarthritis，OA）多發生在中老年群體中，疾病的發生主要受到全身與局部生物力學因素的影響[1]。在現代臨床認為，骨關節病是一種關節軟骨的改變，其具體包括關節軟骨形態、生化、代謝等方面的改變[2]。在OA 發生后，患者多表現為踝部疼痛與僵硬感，在靜止時疼痛，輕度活動后疼痛程度有所減輕，也有部分患者出現關節腫脹與積液情況[3]。在OA 治療中，可選擇藥物治療、封閉治療、手術治療等多種手段，而本次研究中所關注的對象是重度OA 合并距下關節骨關節炎手術治療的患者。對倒置肱骨近端內固定鎖定系統（proximal humerus internal locking osteosynthesis system，PHILOS）鋼板聯合空心釘在重度踝、距下關節骨關節炎治療中的應用價值進行研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年4月至2019年1月四川省骨科醫院收治的重度OA 合并距下關節退變患者35例采用倒置PHILOS 鋼板聯合空心釘手術治療，其中男11例，女24例，年齡52～74 歲，平均年齡（66.26±10.04）歲。納入標準：（1）踝關節反復疼痛，畸形，行走困難；（2）影像學提示OA 合并距下關節炎；（3）反復保守治療無效者（用藥、矯形支具等）；入選對象均簽署知情同意書。排除標準：（1）活動性感染者；（2）足踝部嚴重缺血，術后可能存在融合困難者；（3）精神異常或對手術要求較高的患者；（4）合并嚴重內科疾病不能耐受手術者；（5）嚴重足踝部皮膚缺損或皮膚疾患。

1.2 方法

所有手術均為同一組醫生完成。給予神經阻滯+全麻，仰臥位，取腓骨外側入路，做長度為15 cm左右的切口，牽開兩側皮膚，骨膜下剝離，充分顯露出腓骨遠端與外踝尖，以外踝尖上方約10 cm處離斷腓骨（具體截除的高度需要根據鋼板的長度決定）。清除踝關節及距下關節周圍增生骨贅，若內側增生明顯，外側切口清除困難，輔助內側小切口；清除殘余軟骨，徹底松解關節，若跟骨發育呈C 形，可能需要行跟骨截骨，在完成以上操作后，維持踝關節在中立位、外翻5°位置，C 臂機透視明確下肢力線矯正滿意，使用導針固定脛距跟，透視位置良好后擰入6.5 mm 空心釘固定，應用PHILOS 鋼板倒置，置于脛骨遠端與距骨、跟骨外側面，依次鎖定螺釘固定，固定滿意后沖洗切口，創面內放置負壓引流管，輔助石膏外固定。

1.3 術后處理

術后常規預防使用抗生素，皮下注射低分子肝素鈉抗凝。抬高患肢，局部冷敷。術后1 d 觀察引流情況，若引流＜50 mL 可拔除引流管。術后1 d鼓勵患者在床上活動，行股四頭肌收縮鍛煉，或直腿抬高練習和足趾主動活動。

1.4 觀察指標

完成治療前后采用美國矯形足踝協會（American orthopedic foot and ankle society，AOFAS）踝-后足功能評分[4]對比，完成術前、術后疼痛視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）[5]對比，記錄術后創面愈合情況，有無感染；術后融合時間、融合率及術后滿意度情況。

1.5 統計學方法

用SPSS 23.0 統計軟件對數據進行分析。計量數據均通過正態性檢驗，以均數±標準差（±s）描述，同組內治療前后比較采用配對t 檢驗。P≤0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療效果

35例患者中隨訪32例，3例患者隨訪半年后失訪。其中2例患者于術后出現切口淺表感染，使用抗生素并加強局部換藥3周左右愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合，2例患者術后跟骨力線仍有約5°內翻，通過功能鞋墊輔助，無不適，其余患者無并發癥發生。本組32例獲得隨訪，隨訪時間為15~48 個月。影像學示植骨融合術后4～8 個月［平均（4±3.56）個月］獲得骨性融合，踝關節力線良好，跟骨無內翻，脛距跟已骨性融合，前足外展明顯糾正，見圖1。

2.2 患者術前、術后VAS 評分和AOFAS 踝-后足評分比較

隨訪1年后，末次隨訪時患者踝關節疼痛癥狀完全緩解，無內固定失敗、畸形愈合、融合失敗等并發癥發生，日常步行無困難，對于上下坡路面略有不適。術后1年，VAS 末次評分較術前降低，AOFAS 踝-后足評分較術前提高（P均＜0.01），見表1。

表1 患者術前、術后VAS 評分和AOFAS 踝-后足評分比較（±s，分）

表1 患者術前、術后VAS 評分和AOFAS 踝-后足評分比較（±s，分）

時間 VAS 評分 AOFAS 踝-后足評分術前 8.3±1.6 34.5±6.8術后1年 2.7±2.3 81.2±7.9 t 值 53.137 21.298 P 值 0.003 0.006

3 討論

OA 以關節疼痛及腫脹等作為主要臨床表現，多數患者在活動時疼痛明顯，經休息后疼痛程度可有所緩解，隨著病情發展，踝關節癥狀逐漸加重，將影響日常活動，并降低其生活質量[6-7]。研究[8-9]發現，踝關節骨關節炎近年來呈現出發病率不斷上升的趨勢，且多為繼發性關節炎，對患者所造成的影響主要為活動受限，而其中極少數重癥患者會致殘。有癥狀的踝關節骨關節炎患者70%～80%存在踝關節內/外翻畸形，踝關節出現畸形后，負重后下肢力線將受到影響，距下關節將加快退變[10]。在臨床治療中，不同階段的病情，治療上也會有不同選擇[11]。

脛距關節和距下關節作為踝-后足的重要組成結構，承擔著下肢負重、行走及保持正常的足踝部活動度的功能。踝關節或后足創傷、先天性發育異常及慢性肌腱功能障礙等疾病都可能引起繼發性脛距關節和距下關節病變，引起嚴重疼痛、畸形及行走功能障礙，對于保守治療無法獲得滿意療效的患者，手術治療可較好地緩解疼痛，穩定后足，并為后足提供良好力線[12-13]。有些學者提出對于重度踝關節骨關節炎采取踝關節置換，距下關節采取融合術，可在很大程度上保留踝關節功能，但由于該手術操作復雜，人工關節價格昂貴，也限制其發展。而對于終末期踝關節骨關節炎合并距下關節病變者采取脛距跟融合術仍是一種可靠的選擇[4，14-15]。對于目前TTC 內固定選擇主要有空心釘、角鋼板、逆行髓內釘、外固定架和鎖定鋼板。而Ahmad 等[16]2007年首先報道采用空心釘升壓結合倒置的PHILOS 鋼板行TTC 融合術，患者術后取得了良好的臨床療效。

在本次研究中，主要針對倒置PHILOS 鋼板聯合空心釘治療方案的應用價值進行分析，為此，對倒置PHILOS 鋼板聯合空心釘治療重度踝關節骨關節炎合并距下關節退變手術及術后各項指標進行分析。結果顯示35例患者中，32例獲得隨訪，3例隨訪半年后失訪，平均隨訪時間（15～48）個月。踝關節、距下關節均獲得了良好的融合，平均融合時間為（4±3.56）個月。術前踝關節AOFAS 評分由（34.5±6.8）分，術后12 個月提高到（81.2±7.9）分；術前VAS 評分由（8.3±1.6）分，術后12 個月提高到（2.7±2.3）分。隨訪期間有3例患者隨訪至半年失訪，其余32例患者未出現感染，不融合，內固定物斷裂、松動等并發癥。以上結果從預后方面對治療方案的遠期效果進行了調查，充分證實了倒置PHILOS 鋼板聯合空心釘更有助于提升遠期預后。其原因可能為，倒置PHILOS 鋼板本身穩定性較為理想，而在空心釘的聯合應用下，可進一步提升愈合效果及遠期穩定性，進而影響患者的預后。

因此，去除的腓骨下端外側入路應注意：（1）切勿損傷外側腓淺神經、腓腸神經；術程避免過度牽拉。（2）截除腓骨下端長度應根據鋼板長度決定。（3）腓骨長短肌需進行探查，對于有些患者可能出現肌腱嚴重變性或自發性斷裂，術中盡可能進行修復，為維持足的肌力平衡，避免遠期畸形再復發。（4）若徹底松解后跟骨力線仍有內翻，可利用此切口進行跟骨截骨外移。（5）在松解過程中內側粘連較重，影響力線調整，可輔助內側切口進行松解；對于一些馬蹄高弓足患者，術中可能需要進行跟腱松解或延長，避免離斷，盡可能維持小腿后方肌肉張力。總之，徹底松解是矯正畸形的基礎。矯正力線應注意：（1）TTC 融合術應將踝關節和后足處于正常力線，一個理想的融合位置是踝關節背伸0°，后足外翻5°左右，但也需根據患者下肢整體力線情況決定。（2）因重度踝關節炎，距骨及距下關節會出現囊變區，清除失活骨質后，有些患者需要植骨，截除的腓骨遠端可作為植骨用。（3）導針固定完畢后從外側方及小腿后方觀察力線，將鋼板置于外側作為保護。

倒置PHILOS 鋼板聯合空心釘治療重度踝、距下關節骨關節炎的特點：（1）該手術更適合于畸形嚴重者，去除腓骨后有足夠的軟組織覆蓋；避免軟組織緊張所致皮膚壞死；（2）去除的腓骨可提供骨源，避免再次取骨增加創傷；（3）選擇PHILOS 鋼板是因為倒置后與脛骨、距骨、跟骨骨面貼附良好，PHILOS 鋼板本身并非為TTC 融合術而設計，其跟骨側螺釘排部主要集中于跟骨前部，理論上具有較好的角穩定性；（4）PHILOS鋼板螺釘分布呈多角度，能提供很好的把持力，對骨質疏松患者有著更好的穩定性。

綜上所述，重度踝、距下關節骨關節炎需要行手術治療，倒置PHILOS 鋼板聯合空心釘治療效果理想，有助于提升整體治療效果，且能夠緩解關節疼痛。