預防經口氣管插管非計劃性拔管的護理進展

馬祥萍 廖春麗 張文婷

摘要：本文從經口氣管插管非計劃性拔管的概念、危險因素、預防措施三個方面進行概括，旨在為臨床制定合理預防措施提供參考。

關鍵詞：氣管插管;非計劃性拔管;進展

在人工氣道建立技術中，經口氣管插管應用最為廣泛，但因其帶給患者不同程度的不適感以及醫療操作不當等原因，常導致非計劃性拔管（unplanned extubation）的發生。而經口氣管插管非計劃性拔管（Unplanned endotracheal extubation，UEX）是指在未達到拔管指征的情況下，患者自行將氣管插管拔除，或醫務人員操作不當將氣管導管牽拉拔除[1，2]。研究顯示，UEX可導致患者氣道損傷、打亂治療計劃、引發醫療糾紛，甚至危及患者生命;另有研究顯示，發生UEX的患者再插管率在1.8%～88%之間，死亡率10%～25%之間[3];而經口氣管插管發生非計劃性拔管的風險是經鼻氣管插管的2.13倍[4];因此，充分認識和掌握UEX的風險因素及預防措施，有助于預防非計劃性拔管，保障患者生命安全，提高護理質量。

1.危險因素

1.1患者因素

Preet等在322例ICU氣管插管患者回顧性調查分析中發現，在發生UEX的患者中，64.71%的患者≥40歲，Fazio和Mcnett等研究亦表明46～75歲的男性患者UEX發生率更高[5]可見，年長的男性患者較女性患者更易發生UEX。而機械通氣改變了以往的呼吸生理模式，患者舒適度較差，更易發生UEX。

1.2疾病因素

國內外眾多研究表明，患者躁動、意識不清、譫妄等狀態更易發生UEX[6]。對于使用鎮靜藥物的患者，鎮靜方案不全面、鎮靜水平低導致患者躁動、譫妄，不僅增加拔管發生率，還可對患者身體狀況與疾病治療進程產生負面影響[7]。另有研究表明，慢性阻塞性肺疾病病人、院內感染病人也是非計劃性拔管的高危人群[8]。

1.3其他因素

1.3.1醫務人員

有研究顯示，護理經驗缺乏的年輕護士夜班中，更易發生UEX，主要由于年輕護士在風險評估、責任心等方面認識不足，不能及時采取有效預防措施;且護士工作量多，易分散注意力使觀察力減弱導致患者自行拔管成功[5]。

1.3.2氣管導管的固定

覃健英、李靜等通過觀察研究后得出，氣管導管固定不牢固是UEX發生的重要危險因素[9]。另有研究表明，較硬材質的導管在受力后難以恢復到原有形態，導致管道變形堵塞，存在再置管的風險[5]。可見，導管材質與固定方式是非計劃性拔管的危險因素。

1.3.3護理操作不當

Bouza等人[10]在前瞻性研究中發現護理人員在進行各項護理常規，如吸痰、口腔護理、翻身、更換和重新固定氣管導管的膠帶以及在患者轉運過程中，容易發生UEX。

2.預防措施

2.1加強三級管理和護士培訓

預防非計劃性拔管需要醫護人員充分認識拔管后危害，提高警惕性。某三甲醫院實行護士長-護理組長-責任護士三級管理，制定風險管理責任人制度，取得了一定成效[11]。針對年輕護士，繼續教育和培訓是防范非計劃性拔管措施的第一步。加強護士相關知識的培訓可有效降低UEX發生率。

2.2標準化鎮靜鎮痛

維持穩定、適度和持久的鎮靜狀態是避免UEX發生的關鍵。葛向煜等[4]研究指出，未使用持續鎮靜的患者發生UEX的風險增高;即使使用約束，仍會發生UEX，這與鎮靜不足、約束效果欠佳都存在一定的關系。DeJonghe等人、Chanques等人[3]發現實施鎮靜、鎮痛協議使機械通氣持續時間減少33%～57%[5]。說明鎮靜鎮痛可使患者舒適，減少機體耗氧，縮短機械通氣時間，從而降低UEX發生率。

2.3加強氣管導管的固定

在氣管導管固定的研究中，李靜、范華等人主張采用新型固定器咬口固定氣管導管，方便快捷、固定牢固，能徹底解決膠布固定造成的不適和帶來的各種并發癥，增強患者耐受性，提高舒適感，但固定器價格相對較高，推廣易受限[12]。

2.4合理約束

有研究顯示，身體約束可在一定程度上預防或避免UEX。但身體約束給患者帶來負性情緒，也是非計劃性拔管危險因素的根源之一。護士應根據患者的意識狀態、配合程度合理約束，或使用約束替代工具，轉移患者關注點，間接增強患者對管路的了解，疏解負性情緒，降低UEX[13]。

3.小結

經口氣管插管機械通氣，是ICU常用救治手段，一旦發生UEX，嚴重者可導致患者死亡，引發醫療糾紛。近年，關于氣管插管非計劃性拔管的預防措施研究較多，但由于非計劃性拔管影響因素復雜，因此，綜合制定系統的評估及預防措施方案成為今后研究的方向。

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作者簡介：馬祥萍（1987-01-），女，漢族，研究生，云南昆明人，主管護師，研究方向：重癥護理。