基于核心勝任力的疼痛治療專科護士培訓

耿艷云,李漓,彭莉萍,蕭蕙

目前，疼痛患者治療仍不充分，護士疼痛管理知識缺乏，迫切需要培養疼痛治療專科護士[1]。疼痛治療專科護士在優化疼痛管理、減少對阿片類藥物的過度依賴、改善患者療效中發揮重要作用[2]。近年來，國內外對疼痛治療專科護士的培養進行了探索。美國疼痛治療護理協會于2005年開始疼痛治療專科護士培養，培訓形式有面授、在線研討、在線門戶學習等[3]。2009年國內陸續嘗試開展疼痛治療專科護士培訓，培訓形式為理論授課結合臨床實踐，時間3 d至6個月[4-6]。2013年，Fishman等[7]發表了疼痛管理核心勝任力跨專業專家共識。國際疼痛研究學會2012年制訂、2018年修訂了針對勝任力的跨專業疼痛課程大綱[8]。Herr等[9]認為將疼痛管理核心勝任力納入護理教育，對確保護士具備有效管理疼痛的基本知識和技能至關重要。國內有基于勝任力構建疼痛治療專科護士的知識、臨床實踐教學及評價指標體系的研究[10-12]，但未見應用以上疼痛管理核心勝任力跨專業專家共識的專科護士培訓。本研究基于疼痛管理核心勝任力跨專業專家共識設計并實施培訓課程，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 以2019年10～12月參加廣東省護理學會舉辦的首屆疼痛治療專科護士培訓班的學員為研究對象。納入標準：①疼痛相關專科工作至少2年；②護師以上職稱；③護理組長、高級責任護士等護理骨干；④對研究內容知情同意并自愿參加。來自7省40所醫院的50名護士參加培訓，其中三級醫院48名，二級醫院2名。均為女性，年齡25～44(32.82±4.65)歲。工作年限2～26(11.94±5.42)年。工作科室：腫瘤科22名，疼痛科9名，外科7名，麻醉科3名，內科、康復科各2名，介入治療科、產科、手術室、ICU、綜合病區各1名；職稱：副主任護師3名，主管護師22名，護師25名；職務：護士長6名，護理組長10名，護士34名；學歷：碩士2名，本科43名，大專5名。49名學員完成結業考核和培訓前后調查，1名未完成培訓而退出研究。

1.2方法

1.2.1課程設置

參考疼痛管理核心勝任力跨專業專家共識4個核心勝任力維度(疼痛的多維性、疼痛的評估與測量、疼痛的治療、知識應用)[7]初步設置課程內容，采用德爾菲法確立培訓課程。

1.2.1.2專家咨詢結果 ①專家基本情況：共16名專家完成2輪咨詢，其中15名來自三甲綜合醫院，1名來自醫學院校。博士3名，碩士4名，本科9名；高級職稱15名，中級1名；專業為醫學3名，護理13名；工作年限10～19年1名，20～29年6名，≥30年9名。②專家權威系數和積極系數：2輪專家函詢的專家權威系數分別為0.916、0.910；第1輪函詢發出問卷16份，回收16份，第2輪發放問卷16份，回收15份，有效回收率分別為100%和93.75%，積極系數分別為1.000、0.940。③專家的協調系數：用總條目的肯德爾和諧系數(Kendall′sW)及其顯著性表示，2輪專家函詢的協調程度分別為0.197、0.250(均P<0.01)。④培訓課程：經過2輪專家咨詢，根據指標篩選標準、專家意見及疼痛管理核心勝任力跨專業專家共識，刪除27項指標，“臨終患者的疼痛評估”“疼痛的藥物治療概述”“疼痛的非藥物治療概述”“音樂療法”“疼痛與心理之間的關系”等。補充32項，“疼痛的診斷”“疼痛評估工具的選擇與應用”“疼痛的觀察與記錄”“術后患者的疼痛評估”“神經阻滯治療”等。修改17項，“知識應用”修改為“特殊疼痛管理”，“疼痛評估概述”修改為“疼痛的全面評估”，“疼痛的解剖學基礎”“疼痛的生理及病理生理”修改為“疼痛的外周神經機制”和“疼痛的脊髓神經機制”，“多模式術后鎮痛”“麻醉恢復室兒童疼痛護理”“婦科術后疼痛護理”合并為“術后患者疼痛管理”，“嗎啡藥物輸注系統在癌痛患者中的應用及護理”“癌痛舒緩與臨終關懷”合并為“癌癥患者疼痛管理”等。最終確定的培訓課程包括5個一級指標，13個二級指標，56個三級指標，見表1。

1.2.2師資遴選 ①理論教學：由疼痛醫學、護理及相關學科專家授課。高級職稱38名，中級14名；專業為臨床醫學17名，護理學33名，心理學和康復醫學各1名。②實踐教學：在經廣東省護理學會認定的臨床實踐培訓基地進行實踐教學。師資要求本科學歷、主管護師以上職稱、專科工作經驗≥10年(全日制本科學歷者專科工作經驗≥5年)；或研究生學歷、護師以上職稱、專科工作經驗≥3年。共遴選出9所三級甲等教學醫院的113名臨床實踐教師，專科工作年限4～37(15.64±7.12)年；主任護師3名，副主任護師23名，主管護師87名；博士1名，碩士10名，本科102名。

1.2.3培訓實施 培訓為期3個月，理論授課188學時，臨床實踐320學時，前8周理論與實踐教學交叉進行，后4周在臨床實踐培訓基地的1～2個科室實習。教學方式包括課堂講授、專題講座、技能示范、工作坊、教學查房、病房參觀等。由1名在讀研究生擔任教學秘書，發放授課邀請函，提前1周通知授課教師提交課件審核，提前1 d再次通知上課時間和地點，并負責學員課前簽到。學員設班長1名，分為8組，每組設組長1名，每周1組通過微信分享學習總結。結合學員意愿安排實習基地。臨床實踐教師按照統一的帶教規范對學員進行實踐培訓，完成帶教計劃。

1.3評價方法

1.3.1評價工具 ①疼痛知識和態度調查表(Knowledge and Attitude Survey Regarding Pain, KASRP)[13]。共包含41個條目，其中判斷題22個，選擇題15個，案例分析題2個(各含2個子條目)，每題答對得1分，答錯得0分，總分41分，答對率以答對題數占總題數的百分率計算。答對率≥80%為及格[14]。2014中文版量表具有良好的效度和信度(重測信度r>0.80，內部一致性信度r>0.70)[15]。②臨床疼痛知識測驗問卷(Clinical Pain Knowledge Test, CPKT)。由Bernhofer等[16]設計，包括4個疼痛管理核心勝任力維度(疼痛的多維性、疼痛評估與測量、疼痛的治療及知識應用)。共23道單項選擇題，每題答對得1分，答錯得0分，總分23分，答對率以答對題數占總題數的百分率計算，答對率≥75%為及格[16]。本課題組經授權將其翻譯成漢語并應用于臨床護士疼痛管理核心能力知識水平調查[17]，問卷分半信度為0.66，內容效度指數(CVI)為0.95。③培訓評價調查問卷。自行設計，包括理論教學和實踐教學評價兩部分。其中，理論教學質量評價問卷調查學員對每次課程的需求滿足程度和滿意程度，各含77個條目；實踐基地帶教評價問卷調查學員對實踐培訓的滿意度，共7個條目，包括對實踐醫院的滿意程度，對帶教老師的滿意程度等。以上條目均采用Likert 5級評分，5分表示非常需要(非常滿意)，1分表示非常不需要(非常不滿意)，條目均分以總分除以總條目數計算，均分1～5分。

1.3.2結業考核 由理論考試和實踐能力考核組成，滿分100分。其中，理論考試占40%，采用百分制計分，共44道題，題型包括單選題、多選題、判斷題、填空題、簡答題及問答題；實踐能力考核占60%，采用百分制計分，考核內容包括教學查房、個案護理、成組計劃。結業考核成績≥60分為合格，頒發結業證書。

表1 基于核心勝任力的疼痛治療專科護士培訓課程內容

1.3.3資料收集方法 首次理論授課前和臨床實踐結束后第1天，學員填寫紙質版疼痛知識和態度調查及臨床疼痛知識測驗。培訓評價調查采用問卷星分別在理論授課結束后2 d內及臨床實踐結束1 d內完成。結業考核安排在理論授課結束當天，學員集中進行紙質試卷作答；由各實踐基地組織教學查房考核；臨床實踐結束后由廣東省護理學會疼痛護理專業委員會集中考核個案護理和成組計劃，均以PPT形式匯報。

1.4統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行統計分析。行t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1培訓前后學員KASRP得分比較 培訓前后得分由(23.59±4.28)分提高到(29.10±3.86)分，差異有統計學意義(t=-9.482，P<0.01)，平均答對率由57.54%提高到70.98%。培訓前學員答對率較低的10個條目及培訓后的變化，見表2。

表2 培訓前學員疼痛知識和態度答對率較低的10個條目培訓后變化 人(%)

2.2培訓前后學員疼痛管理核心勝任力知識水平得分比較 培訓前后得分由(12.08±2.53)分提高到(15.22±2.02)分，差異有統計學意義(t=-6.986，P<0.01)。培訓前后4個維度及總平均答對率，見表3。

表3 培訓前后學員臨床疼痛知識測驗各維度及總平均答對率 %

2.3考核成績 學員結業考試平均成績(82.75±2.93)分，所有學員成績>60分。其中，理論考試(72.16±6.09)分，實踐能力考核(89.81±2.30)分。

2.4學員對培訓評價 理論課程需求滿足程度條目均分(4.56±0.48)分，授課滿意程度條目均分(4.58±0.57)分，臨床實踐滿意度條目均分(4.32±0.91)分。

3 討論

3.1基于核心勝任力的疼痛治療專科護士培訓課程設置合理 本研究以疼痛管理核心勝任力為框架設置課程。函詢的16名專家來自醫療、護理等專業，具備豐富的疼痛相關臨床及教學經驗。符合Watt-Watson等[18]提出的跨專業疼痛課程設計模式中指出的應由疼痛相關人員共同設計課程的要求。2輪專家函詢的權威系數均>0.9，專家權威程度較高，咨詢結果較可靠。納入課程專家評分均>3.5分，結果較可信。通過2輪專家咨詢，將初步設置課程內容具體化，如刪除藥物/非藥物治療概述，補充神經阻滯治療等；補充13個二級指標，合并同一類別的條目，促進培訓課程的系統性和條理性。設置的培訓課程涵蓋疼痛的多維性、疼痛的評估與測量、疼痛的治療、知識應用等疼痛管理核心勝任力維度內容，增設疼痛專科建設與發展維度。疼痛治療專科護士在疼痛管理中承擔臨床能手、教育者、顧問、研究者、管理者的角色[19]。美國護士認證中心對疼痛治療專科護士再認證在教學、循證實踐、科研等專業發展方面提出要求[20]。因此本研究納入質量改進、角色與職責、循證和科研等疼痛專科建設與發展領域內容，培養學員專業發展能力，以勝任疼痛治療專科護士角色。培訓后，理論課程需求滿足程度及授課滿意程度條目均分>4.5分，表明培訓能較好滿足學員需求，內容設置合理。

3.2基于核心勝任力的疼痛治療專科護士培訓可提高疼痛知識水平 本研究結果顯示，培訓后疼痛知識和態度得分均顯著提高，提升幅度高于本課題組前期實施的外科護士疼痛護理核心能力培訓[21]。KASRP培訓前答對率較低的多數條目培訓后提升，其中提升幅度最高的3個條目涉及阿片類藥物成癮、阿片類藥物給藥、疼痛的診斷，可能與課程的藥理學知識和疼痛的診斷由疼痛醫學專家授課提升其疼痛基礎知識有關；提升幅度最低的3個條目中2個條目與阿片類藥物引起的呼吸抑制有關，其中1個條目答對率低于培訓前，可能與學員培訓前疼痛教育缺乏未真正掌握疼痛相關藥理內容有關。Klaess等[2]指出疼痛專科護士對減少阿片類藥物的不恰當使用至關重要。然而，結果顯示培訓前臨床疼痛知識和態度答對率較低的多數條目與阿片類藥物有關，培訓后答對率仍較低，表明護士阿片類藥物知識缺乏，需要加強藥理學知識培訓。培訓后專科護士臨床疼痛知識測驗得分顯著提高，可能與本研究基于疼痛管理核心勝任力跨專業專家共識，采用德爾菲法設置科學可行的疼痛培訓課程以及多學科師資進行培訓有關。準確的疼痛評估是有效治療疼痛的前提，《三級綜合醫院評審標準實施細則(2011年版)》“疼痛治療管理與持續改進”章節條款要求對疼痛進行評估與再評估[22]。然而，結果顯示培訓后疼痛的評估與測量維度知識得分最低，今后的疼痛治療專科護士培訓將增加疼痛評估和測量的實踐培訓。

3.3基于核心勝任力的專科護士培訓可提高疼痛實踐能力 培訓后學員實踐能力考核平均成績>85分，可能與本研究采用理論與實踐相結合，培訓重點轉向其能及時將授課知識應用于臨床，促進學員理解和應用所學知識有關。然而，學員理論成績低于80分，可能與學員大多工作科室為非疼痛科(疼痛科學員占1/5)，接受全面理論知識培訓和考核的經驗不足有關。培訓前知識應用維度平均答對率已達到及格水平，可能與學員平均工作年限>10年，在實踐中積累了疼痛管理經驗有關；但培訓后略低于培訓前，可能與知識到實踐的轉化需要一定周期有關。Klaess等[2]指出,盡管近年來疼痛治療知識與能力備受關注，但有關疼痛管理實踐和知識之間仍存在較大差距，需要持續教育。臨床實踐滿意度條目均分>4分，可能與本研究對實踐基地和帶教老師嚴格遴選，實踐基地的安排結合學員意愿有關。今后將針對薄弱領域強化培訓，同時注重結業后的不斷實踐和繼續教育，達到疼痛治療專科護士的職責要求。

4 小結

本研究參考疼痛管理核心勝任力跨專業專家共識設計疼痛治療專科護士培訓課程并實施，學員的疼痛知識水平和能力得到提升,但疼痛評估、阿片類藥物、科研能力等方面仍需強化。今后將繼續跟進專科培訓后學員疼痛護理實踐的改變及長期效果，促進疼痛治療專科護士充分發揮在持續改善疼痛護理質量及專科發展中的作用。