胸腔鏡下肺葉切除術后患者麻醉復蘇早期飲水的安全性

云麟鈞，潘燕，劉嘉欣，殷小容

隨著醫療技術水平的不斷提高，胸腔鏡下肺葉切除術已經在全世界范圍內廣泛使用，它具有創傷小、感染發生率低、手術時間短、減輕患者痛苦并有效降低術后并發癥等優點[1]。麻醉蘇醒室(Post-anesthesia Care Unit，PACU)是對手術麻醉后患者進行集中嚴密觀察和監測，繼續治療直至其生命體征恢復穩定，預防并發癥的重要場所。為防止胸腔鏡下肺葉切除術后患者惡心、嘔吐使嘔吐物進入氣管導致誤吸發生，常規術前禁飲8 h，術后禁飲4～6 h。然而由于長時間禁食禁飲，加之胸腔鏡肺葉手術創傷、失血以及雙腔氣管插管，極易導致體液流失，使患者產生饑餓、口渴、煩躁、口腔異味等不良反應。Yin等[2]研究發現，接受早期飲水的非消化道手術患者PACU中的水合作用可以降低口渴、嘔吐的風險。但是，對胸腔鏡下肺葉切除術后患者飲水是否安全仍然不確定。因此，筆者對134例胸腔鏡下肺葉切除術后患者在PACU早期飲水的安全性和可行性進行觀察評價，旨在改善患者術后蘇醒期體驗，方法及結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究獲得四川大學華西醫院倫理審查委員會批準[2017年審(230)號]，并已在《中國臨床試驗注冊中心》注冊(注冊號ChiCTR1800017307)。采用前瞻性隨機對照試驗的方法，選取2018年2月至2019年3月在四川大學華西醫院行擇期胸腔鏡下肺葉切除術且術后入PACU的患者為研究對象。納入標準：18～60歲；擇期胸腔鏡下肺葉切除手術。排除標準：存在精神疾病或其他并發癥；語言表達交流障礙；24 h內使用過鎮靜鎮痛藥物；腸梗阻、吞咽困難、糖尿病、術后惡心嘔吐病史、無法完成各項量表的評估工作或美國麻醉醫師學會分級(ASA)Ⅲ級以上者。根據手術日程安排于術前1 d訪視患者，簽署書面知情同意書。共納入280例患者，采用計算機隨機抽樣法將患者分為飲水組和禁飲組各140例，其中4例飲水組患者在全麻蘇醒后拒絕飲水，8例患者因無法隨訪而被剔除。最終共268例患者完成本研究，飲水組、禁水組各134例，兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預方法 兩組患者術后均送入PACU，常規安置心電監護監測心率、脈搏血氧、血壓等，患者均有通暢的靜脈通路及備用完好的負壓吸引裝置。飲水組，待患者意識恢復后采用改良Aldrete評分[3]對患者呼吸、循環、活動、意識、氧飽和度情況進行評估，當評分≥8分，具有良好的精神狀態，肌力恢復到V級，咳嗽和吞咽反射恢復以及生命體征穩定時，由經統一培訓的調查員和研究者運用口渴數字評分量表進行調查，對評分>30分并愿意接受經口飲水的患者使用純凈水分次注入口腔，第1次少量注入(不超過3 mL)，觀察患者無嗆咳、惡心嘔吐等不適后，再以每次5～10 mL注入，總量不超過2 mL/kg體質量的總飲水量標準。禁水組術后返回病房后2～4 h方能飲水，后續實施飲水方案按常規進行。

1.2.2評價方法 ①口渴程度及口咽部不適發生情況：在PACU期間(拔管清醒后)、出PACU時及返回病房2 h分別由研究人員采用口渴數字評分量表評估患者口渴程度，得分范圍0～100分，分值越高表示口渴越嚴重；同時詢問患者是否存在咽部疼痛、干澀等情況，存在以上情況之一則評定為口咽部不適。②惡心嘔吐發生率：觀察并詢問患者在PACU期間(拔管清醒后)及返回病房首次飲水后15 min惡心嘔吐發生情況。③疼痛程度：麻醉護士分別在患者出PACU時及返回病房6 h采用視覺模擬評分法(VAS)[4]讓患者根據自己的疼痛情況滑動浮尺確定疼痛程度并標定相應位置。④焦慮程度：研究人員分別于術前1 d、術后3 d采用焦慮自評量表[5]對患者訪視時評估，共計20個條目，標準分<50分為正常，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。⑤蘇醒期滿意度：術后1 d對患者進行電話回訪時詢問其對麻醉蘇醒期的滿意程度，0～100分，0表示完全不滿意，100表示非常滿意。

1.2.3統計學方法 采用SPSS18.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗及秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1飲水組飲水意愿及飲水情況 飲水組飲水意愿及飲水情況 飲水組所有患者在PACU清醒即刻均達到飲水標準。在清醒后即刻、清醒后15 min及清醒后30 min進行飲水意愿評估分別有107例、19例、8例患者有飲水意愿，并給予了早期飲水。

2.2兩組不同時間口渴程度及口咽部不適比較 見表2。

表2 兩組不同時間口渴程度及口咽部不適比較

2.3兩組不同時間惡心嘔吐發生率比較 見表3。

表3 兩組不同時間惡心嘔吐發生率比較 例

2.4兩組不同時間疼痛、焦慮評分比較 見表4。

表4 兩組不同時間疼痛、焦慮評分比較 分，

2.5兩組麻醉蘇醒期滿意度比較 飲水組術后1 d對麻醉蘇醒期的滿意度為(98.7±34.9)分，禁水組為(93.2±32.9)分，兩組比較，t=1.339，P=0.182。

3 討論

3.1蘇醒期飲水可緩解胸腔鏡下肺葉切除術患者術后口渴及口咽部不適 麻醉蘇醒期間由于術前長期禁飲禁食以及術中創傷導致體液流失，全麻清醒后患者往往感覺口腔干渴，嚴重影響患者的舒適。臨床胸腔鏡下肺葉切除術患者插管方式多為雙腔支氣管插管，由于插管深度加深，更容易引起患者術后口渴及口咽部不適。本研究患者在PACU拔除氣管插管清醒后，多數患者存在口渴(75.75%)及口咽部不適(63.06%)。目前臨床當患者蘇醒期自述口渴時，麻醉復蘇護士只能通過棉簽濕潤口唇，且效果甚微。楊金云等[6]在肺部手術后早期進食的研究中認為術后6 h內可以試飲水。本研究結果顯示，飲水組PACU期間飲水后15 min及返回病房2 h評定的口渴評分及口咽部不適顯著優于禁水組(均P<0.01)，表明成人胸腔鏡下肺葉切除術患者全麻蘇醒期少量飲水有利于緩解術后口渴及口咽部不適，從而促進患者的舒適。

3.2蘇醒期飲水不會增加胸腔鏡下肺葉切除術患者術后惡心嘔吐發生率 劉小燕等[7]認為胸腔鏡下肺葉切除術后全麻清醒并返回病房2 h后開始進食全流質飲食，其惡心嘔吐發生率與傳統禁飲組無統計學差異，但臨床因擔心術后早期經口進食會引起惡心嘔吐及增加術后并發癥發生的風險，通常會避免術后早期進食進飲[8]。相關研究顯示，術后早期經口飲水的患者惡心嘔吐發生率無顯著增加[2]，可促進患者胃腸功能的恢復，同時減少術后患者淋巴管瘺導致的脂肪丟失及引流液漏出[9]，使胃腸道功能盡早恢復到術前水平[10-11]。本研究也發現，在PACU期間拔管清醒后及返回病房首次飲水后兩組惡心、嘔吐發生率差異無統計學意義(均P>0.05)，表明患者術后蘇醒期早期少量飲水不會增加惡心嘔吐發生率。

3.3蘇醒期飲水可改善胸腔鏡下肺葉切除術患者術后疼痛及焦慮 胸腔鏡肺癌根治術后患者一方面因皮膚切口導致疼痛，同時胸腔鏡攝像頭及操作器械術中壓迫肋骨亦會導致疼痛。目前多通過藥物作用減輕疼痛，王宜庭等[12]提出麻醉護士能夠提高術后疼痛管理質量，促進患者快速康復。殷小容等[13]對術后麻醉清醒患者飲水意愿的調查顯示，僅17%的患者不想飲水，其主要原因為擔心飲水對手術的影響。很多肺癌患者術后會有焦慮、抑郁等不良心理，是影響康復的重要因素。國外研究報道，術后早期經口飲水不僅縮短了患者的住院周期，也在一定程度上減輕了患者的焦慮[14]。本次研究結果發現，飲水組出PACU時、返回病房6 h的疼痛評分及術后3 d的焦慮評分顯著低于禁水組(均P<0.01)，表明胸腔鏡下肺葉切除術患者術后蘇醒期早期少量飲水有利于滿足患者術后基本的生理需求，從而減輕患者對疼痛的感知，以及改善焦慮等負面情緒。

患者滿意度是衡量醫院護理質量的重要指標，胸腔鏡下肺葉切除術患者術后長時間禁飲直接影響其舒適度，使患者在PACU期間易產生煩躁不安、疼痛感加重等，也會使患者對手術結果產生質疑及降低護理工作的配合度，甚至發生醫患沖突。本研究飲水組術后1 d對麻醉蘇醒期的滿意度高于禁水組，但兩組差異無統計學意義(P>0.05)，而倪益益等[15]發現早期飲水有利于提高患者滿意度，可能與本次研究兩組滿意度均較高以及測量方法有關。

4 小結

本研究發現，胸腔鏡下肺葉切除術患者在PACU中早期飲水有助于減輕患者口渴及口咽部不適，減輕患者術后疼痛及焦慮程度，并未明顯增加患者術后惡心嘔吐發生率，表明此類患者拔出氣管插管清醒后早期飲水安全可行。但必須仔細權衡該方案對患者是否存在潛在并發癥，在PACU中患者術后早期少量飲水必須建立在正確評估其意識、肌力、各項生命體征和身體狀況的基礎上，本研究由經過專門訓練的麻醉護士對患者實施飲水并監控患者的安全性。為避免誤吸和誘發嘔吐等不良事件，制定了PACU中飲水總攝入量不超過2 mL/kg體質量的標準，研究證實該飲水方案具有安全可行性。