日間手術(shù)患兒術(shù)前禁食禁飲時間研究

楊陳，張學兵，劉俊宏，王壽勇，高迅，吳婷婷，王語

日間手術(shù)作為一種特殊形式的擇期手術(shù)，禁食禁飲是術(shù)前的常規(guī)準備。1999年美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)已經(jīng)明確推薦擇期手術(shù)麻醉誘導前 2 h、6 h、8 h 分別進食清流質(zhì)、清淡飲食、肉類和高脂飲食是安全的[1]，并在2011年[2]、2017年[3]對指南推薦證據(jù)進行更新，中華醫(yī)學會麻醉學分會的相關(guān)指南[4]也支持ASA推薦的時間。雖然術(shù)前禁食管理指南歷經(jīng)幾次更新，但實際術(shù)前禁食時間仍較指南推薦時間長，長時間的禁食禁飲易導致患兒煩躁、哭鬧、低血糖、脫水等一系列不良反應，影響術(shù)后恢復，不利于日間手術(shù)患兒順利出院[5-6]。研究顯示，實施加速康復外科(Enhanced Recovery After Surgery, ERAS)的多學科協(xié)作模式，可將術(shù)前禁食時間縮短至8.52～9.40 h，禁飲時間縮短至4.60 ～4.73 h[7-8]。本研究探討ERAS多學科協(xié)作應用于日間手術(shù)患兒術(shù)前飲食管理，旨在縮短患兒術(shù)前禁食禁飲時間，減少相關(guān)不良反應發(fā)生，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇在我院行日間手術(shù)的患兒及其照顧者為研究對象。納入標準：符合日間手術(shù)標準；家長為主要照顧者，每日照顧時長≥4 h；患兒及照顧者知情同意，并自愿參與本研究。排除標準：照顧者不固定，或有精神疾病史；患兒及照顧者無法或不愿配合研究。將2019年7月收治的233例患兒作為對照組，2019年8月收治的252例患兒作為觀察組，兩組患兒及照顧者一般資料比較，見表1。

1.2方法

1.2.1干預方法

對照組實施日間手術(shù)術(shù)前禁食禁飲常規(guī)護理，即責任護士根據(jù)手術(shù)安排，與麻醉師、主刀醫(yī)生聯(lián)系，預估手術(shù)開臺時間和手術(shù)時長，將患兒手術(shù)分為上午臺次和下午臺次。上午臺次手術(shù)當日0：00開始禁食、2：00禁飲，下午臺次術(shù)前禁食禁飲時間順延4 h。責任護士負責對患兒及其照顧者進行術(shù)前飲食指導，并督促落實。觀察組實施ERAS理念下的多學科協(xié)作術(shù)前飲食管理方案，具體如下。

表1 兩組患兒及照顧者一般資料比較

1.2.1.1成立研究小組 由麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)室護士、日間外科病房護士長和責任護士組成。麻醉醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生負責手術(shù)方案確定和時間安排，與責任護士共同制定禁食禁飲計劃；手術(shù)室護士負責手術(shù)進程動態(tài)跟蹤，確立接臺手術(shù)時間，并隨時與病房護士聯(lián)系；責任護士負責飲食計劃宣教和落實，護士長負責質(zhì)量控制。

1.2.1.2確立術(shù)前禁食禁飲方案 研究小組根據(jù)前期對照組患兒術(shù)前禁食禁飲時間延長的現(xiàn)狀及原因進行分析，結(jié)合對美國麻醉醫(yī)師協(xié)會、歐洲麻醉醫(yī)師協(xié)會、美國指南網(wǎng)中關(guān)于全身麻醉擇期手術(shù)術(shù)前禁食禁飲的指南，以及國內(nèi)《中國加速康復外科圍術(shù)期管理專家共識(2016版)》和《加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南(2018版)》《小兒日間手術(shù)麻醉指南(2019版)》等相關(guān)指南文獻分析，采用頭腦風暴法，針對不同年齡患兒和其日常主食確定本組患兒術(shù)前禁食禁飲計劃，即“2-4-6-8”原則：所有患兒麻醉前2 h均可飲用清液體，如溫水、糖水、無渣果汁、不含果肉的果汁、不含渣的蔬菜汁等，不限量；由于兒童的飲食習慣不同于成人，嬰幼兒主要以奶類等流質(zhì)飲食為主，學齡期以上兒童的飲食接近于成人飲食，因此飲用母乳的患兒麻醉前4 h可飲用母乳；非母乳的患兒麻醉前6 h可食用清淡易消化食物，如粥、面包、牛奶、配方奶等食物；飲食接近成人的患兒麻醉前8 h可食用肉類和高脂飲食，如米飯、肉類等。

1.2.1.3措施落實 如第1臺手術(shù)開臺時間為9：00，手術(shù)時間約1 h，因臨床工作中常常存在臨時手術(shù)取消的情況，為保證患兒手術(shù)順利進行，以每2臺手術(shù)為一批次，每個批次分別按照“2-4-6-8”原則進行術(shù)前禁食禁飲宣教，即第一批次的禁食禁飲內(nèi)容為1:00前可進食肉類和高脂飲食，3:00前可進食清淡易消化飲食，5:00前飲用母乳的患兒可進食母乳，7:00前可飲用清飲料，后批次在前批次基礎(chǔ)上禁食禁飲時間順延1 h，以此類推。具體操作流程：術(shù)前1 d日間病房護士根據(jù)分時段禁食禁飲批次發(fā)放禁食禁飲健康宣教單，對患兒及家長進行一對一的術(shù)前禁食禁飲指導并評價患兒及其主要照顧者掌握程度，未能掌握的再次進行指導，保證每例患兒及其照顧者掌握；建立并由專人管理日間手術(shù)患兒術(shù)前禁食禁飲宣教微信群，于術(shù)前1 d向群內(nèi)推送禁食禁飲注意事項和重要性，術(shù)前1 d晚20:00、手術(shù)當日6:30再次向微信群推送患兒禁食禁飲的信息，每天21:00前，家長有任何關(guān)于術(shù)前禁食禁飲的疑問，可通過微信群詢問群內(nèi)護士；手術(shù)當日7:30～8：00患兒到病房后，責任護士評估患兒末次進食進飲的時間和種類、量并登記；手術(shù)過程中責任護士與麻醉總住院醫(yī)生或巡回護士聯(lián)系，動態(tài)跟蹤手術(shù)進程，根據(jù)手術(shù)進程調(diào)整接臺手術(shù)患兒的末次禁食禁飲時間，對接臺手術(shù)時間延長的患兒，將科室準備的10%葡萄糖水或患兒自備的清飲料指導其進飲，盡量滿足患兒術(shù)前2 h清飲料的攝入。

1.2.2評價方法 ①術(shù)前禁食禁飲時間。由研究者記錄患兒最后進食進飲的時間及手術(shù)記錄單麻醉開始時間，兩者之間即為術(shù)前禁食禁飲時間。②術(shù)前口渴、饑餓、哭鬧情況。由研究者觀察記錄，>3歲患兒，采用視覺模擬結(jié)合數(shù)字評分法[9]和患兒主訴評估，口渴、饑餓程度根據(jù)0～10分評定，0分為無口渴、饑餓；1～3分為輕度，稍有口渴、饑餓；4～6分為中度，口渴、饑餓感明顯但可以忍受；7～10分為重度，極度口渴、饑餓，不能忍受或出現(xiàn)低血糖/脫水體征?！?歲患兒，以術(shù)前有無出現(xiàn)哭鬧評價其術(shù)前不良反應的表現(xiàn)，無哭鬧，表示術(shù)前無不良反應；出現(xiàn)哭鬧，經(jīng)家長或護士安撫后停止，為輕度；經(jīng)家長或護士安撫后哭鬧程度有所減輕，為中度；經(jīng)家長或護士安撫無任何效果，為重度。③術(shù)中不良反應發(fā)生情況。包括誤吸、惡心嘔吐、反流等，由研究者通過查閱日間手術(shù)記錄單獲得。

1.2.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，行χ2檢驗和秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)前禁食禁飲時間比較 見表2。

表2 兩組術(shù)前禁食禁飲時間比較 h，M(P25,P75)

2.2兩組術(shù)前、術(shù)中不良反應發(fā)生情況比較 兩組術(shù)中均未發(fā)生不良反應，術(shù)前不良反應比較，見表3。

表3 兩組術(shù)前不良反應發(fā)生情況比較 例

3 討論

3.1ERAS多學科協(xié)作能縮短日間手術(shù)患兒術(shù)前禁食禁飲時間 一直以來，術(shù)前禁食禁飲被公認是保證麻醉和手術(shù)安全的重要措施，然而有研究表明，長時間的禁食禁飲易導致患者發(fā)生饑餓、口渴、低血糖等不良反應[5-6]。因此，避免不必要的長時間禁食禁飲日益受到醫(yī)護人員的關(guān)注。本研究結(jié)果顯示，ERAS多學科協(xié)作模式能縮短日間手術(shù)患兒術(shù)前禁食禁飲時間。有研究報道病房護士不能掌握準確的手術(shù)時間而無法告知患者具體禁食時間是禁食管理面臨的常見問題[10]，患者及家屬認知也是導致術(shù)前禁食禁飲時間延長的影響因素之一[11-14]。ERAS多學科協(xié)作能夠較為準確地預估手術(shù)開臺時間和每臺手術(shù)時長，有助于病房護士準確告知患兒及照顧者術(shù)前的禁食禁飲時間；對于臨床工作中手術(shù)延遲和臨時取消導致的飲食計劃改變，通過動態(tài)跟蹤手術(shù)進程，根據(jù)手術(shù)過程中的非計劃情況及時調(diào)整；通過培訓醫(yī)務(wù)人員對術(shù)前禁食禁飲指南和相關(guān)證據(jù)的學習，提升其認知能力，還對患兒及照顧者通過一對一講解、微信等方式強化其對術(shù)前禁食禁飲相關(guān)知識的掌握，有助于其配合醫(yī)務(wù)人員完成患兒術(shù)前禁食禁飲方案的實施。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒術(shù)前禁食禁飲時間顯著短于對照組(均P<0.01)。

3.2ERAS多學科協(xié)作能降低日間手術(shù)患兒術(shù)前不良反應發(fā)生 兒童正處于代謝旺盛期，禁食禁飲的時間過長易引起煩躁、哭鬧、低血糖、脫水等一系列不良反應，導致手術(shù)延期或產(chǎn)生麻醉并發(fā)癥，嚴重影響術(shù)后恢復[5-6]。本研究ERAS多學科協(xié)作充分考慮患兒年齡、性別、體質(zhì)量、日常飲食習慣、診斷、手術(shù)方式及照顧者等信息，在“2-4-6-8”原則指導下，實施以系統(tǒng)和個性化相結(jié)合的術(shù)前禁食禁飲管理模式，顯著降低了患兒術(shù)前饑餓、口渴、哭鬧等不良反應的發(fā)生。但臨床實際工作中，患兒因年齡的限制，其表達能力與成人有一定的差距，口渴和饑餓的評估主要以視覺模擬結(jié)合數(shù)字評分法為主，并且患兒的哭鬧受多種因素的影響，因此護士在評估過程中存在一定的主觀因素，后期還需要更多的研究和探討。此外，本研究兩組麻醉和手術(shù)過程中均無不良反應發(fā)生，顯示ERAS多學科協(xié)作模式禁食禁飲管理在日間手術(shù)患兒術(shù)前應用安全可行。

4 小結(jié)

本研究應用ERAS多學科協(xié)作管理日間手術(shù)患兒，能有效縮短患兒術(shù)前禁食禁飲時間，減少術(shù)前口渴、饑餓、哭鬧等情況發(fā)生，不會導致反流、誤吸等術(shù)中不良反應。但本研究僅限于單中心的日間手術(shù)患兒，樣本量較小，未來將擴大樣本量，進行多中心、多種小兒外科擇期手術(shù)患兒術(shù)前禁食禁飲方案的研究和探討。