慢性疼痛患者疼痛接受度與影響因素研究

宋春燕，王改利，譚璇，吳紅艷

慢性疼痛是國內外醫療界面臨的共同公共衛生問題，不僅發病率高，而且消耗大量的醫療資源，全球疾病負擔研究認為慢性疼痛是導致殘疾的一個重要因素[1]。美國成年人慢性疼痛發病率為11%～40%，估計人數達5 000萬[2]。英國研究報道，成年慢性疼痛發病率為35.0%～51.3%，估計人數為2 800萬[3]。亞洲國家同樣有較高的慢性疼痛發病率，伊朗為14%～21%[4]，韓國為14%[5]。我國香港成年人慢性疼痛發病率從1999年的10.8%上升為2016年的28.7%[6]。國內部分研究報道，慢性疼痛發病率為41.3%～52.99%[7-8]。由于慢性疼痛遷延不愈，反復發作，患者長期經受疼痛的困擾，趨向于忽視疼痛、忍受疼痛、回避疼痛或控制疼痛[9-10]。這些消極的疼痛控制策略，讓患者投入更多的精力去應對疼痛本身，從而很難將控制疼痛同等的精力投入到對生命有價值的方面[11]。隨著接納承諾療法作為認知行為治療第三次浪潮的興起，接納疼痛逐漸引起重視。接納從語義上講，是指接受所呈現的一切。在心理學領域，接納被定義為“同想法、情緒、身體感受等保持接觸，而不跟隨、逃避或者改變它們”的意愿。接納疼痛絕不代表對疼痛的盲目順從，而是在認可疼痛存在的前提下，采取特定或積極行動來對待疼痛，以改變心理狀態或獲得豐富多彩的生活。國外研究發現，接納疼痛可以減輕慢性疼痛患者的疼痛程度，減輕焦慮、抑郁，減少生理和心理失能[12-14]。國內已有少量研究探討了老年慢性疼痛患者疼痛接受水平及其作用[15-16]，尚需擴大地域范圍進一步豐富研究數據。鑒此，本研究對慢性疼痛患者進行調查，了解其疼痛接納水平及影響因素，為進一步開展接納承諾療法提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 2018年4～9月，采用便利抽樣法選擇本院疼痛門診就診的患者為研究對象，納入標準：疼痛持續3個月以上，數字疼痛評分(NRS)≥3分；年齡≥18歲；意識清楚，語言表達、聽力、理解力正常，能夠配合完成調查；知情同意，自愿參與本研究。排除標準：病情危重或有其他嚴重的心、肝、腎等疾?。话┬蕴弁?；因重大疾病如截肢等引起的疼痛。

1.2方法

1.2.1調查工具 ①一般資料問卷：自行設計，包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、在職情況、居住地、疼痛病程、疼痛部位、醫療費用支付方式等。②慢性疼痛接受問卷(Chronic Pain Acceptance Questionnaire-8, CPAQ-8)：由Fish等[17]編制，辛程等[18]翻譯為中文版，共8個條目，包括活動參與和疼痛意愿2個維度，各4個條目。活動參與反映活動度高低，測量不管疼痛程度多重，患者參與日?；顒拥某潭龋惶弁匆庠阜从程弁刺颖芏雀叩停w現經歷疼痛的意愿。條目以非常不同意至非常同意設7個等級，依次評0～6分，總分0～48分，得分越高表示越接受疼痛對自身的影響。中文版Cronbach′s α系數為0.853，間隔4周重測信度為0.850。

1.2.2調查方法 由2名研究者發放問卷。首先采用數字疼痛評估尺(上面標注0～10的刻度)，由調查對象報告自我感知的平均疼痛程度，對≥3分者發放問卷，由患者當場填寫并收回。不能自行完成者由研究者詢問并代為填寫。發放問卷335份，回收有效問卷295份，有效回收率為88.06%。

1.2.3統計學方法 數據輸入Excel2007，導入SPSS13.0軟件進行統計分析。采用統計描述、t檢驗、方差分析、Pearson相關性分析及分層線性回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1慢性疼痛患者一般資料 本研究調查295例慢性疼痛患者，男87例，女208例；年齡18～86(49.63±13.68)歲。文化程度：文盲22例，小學66例，中學(中專)139例，大專以上68例。職業狀態：在職177例，退休92例，無業26例?；橐鰻顩r：已婚250例，未婚21例，離異或喪偶24例。醫療費用支付方式：公費24例，城鎮居民或職工醫保71例，農村合作醫療72例，自費128例。個人月收入：<1 000元90例，1 000～元99例，3 000～元61例，>5 000元45例。居住地：城市174例，農村121例。疼痛部位數1～6(1.71±0.96)個?；颊咦栽u過去1周疼痛評分3～10(4.82±1.77)分。

2.2慢性疼痛患者疼痛接受評分 慢性疼痛患者活動參與維度得分0～24(12.66±7.11)分，疼痛意愿維度得分0～24(9.86±6.12)分，接受度總分0～48(22.52±10.78)分。

2.3慢性疼痛患者疼痛接受度的單因素分析 年齡、病程與疼痛接受度無顯著相關性(r=-0.008、-0.064，均P>0.05)；疼痛部位數、平均疼痛程度與疼痛接受度總分呈顯著負相關(r=-0.237、-0.236，均P=0.000)。不同特征患者疼痛接受度總分及維度得分比較，見表1。

2.4慢性疼痛患者疼痛接受度影響因素的分層線性回歸分析 以疼痛接受度總分為因變量，自變量第1層納入個人月收入(賦值：<1 000元=1，1 000～元=2，3 000～元=3，>5 000元=4)、居住地(城市=1，農村=2)、婚姻狀況(以已婚為參照設置啞變量)，第2層納入疼痛部位數，第3層納入疼痛程度，采用進入法(α入=0.05，α出=0.10)。結果見表2、表3。

表1 不同特征患者疼痛接受度總分及維度得分比較 分，

表2 慢性疼痛患者疼痛接受度影響因素的分層線性回歸分析結果(n=295)

表3 分層線性回歸分析模型匯總結果

3 討論

3.1慢性疼痛患者疼痛接受度較低 疼痛是一種包括情緒、認知、動機及生理多種成分在內的復雜的生理心理過程[19]，因此，對疼痛的主觀體驗呈現個體差異。由于治療手段較少且大部分疼痛的病因不明確，慢性疼痛對患者和醫護雙方都是一個挑戰。既往研究發現，疼痛通常伴隨殘疾或抑郁癥狀，藥物治療如鎮痛藥或阿片類藥物，僅能控制30%～40%的疼痛[20]。鑒于傳統治療手段的局限，人們逐漸開始從生理-心理-社會視角來理解慢性疼痛。認知行為療法和接納與承諾療法是疼痛領域2個代表性的心理療法。但傳統認知行為療法的主要目的是改變患者對疼痛的負面認知，教給患者的策略主要是為了控制疼痛。而接納與承諾療法倡導非評價地、非評估地注意、體驗或接受疼痛，而不是試著去控制或改變，患者仍然感覺到疼痛的存在，但可能認為疼痛不再無法抵抗，從而能夠更好地按照自己的價值與目標前進。疼痛接受度包括兩個方面，一是認可疼痛的存在并愿意在疼痛背景下選擇有價值、有生命意義的行為即活動參與，二是愿意接受疼痛并放棄回避或控制疼痛即疼痛意愿[21]。本研究顯示，慢性疼痛患者疼痛接受度總分(22.52±10.78)分，處于較低水平；疼痛意愿維度得分低于活動參與維度，與吳明柯等[22]研究結果一致。說明慢性疼痛患者對疼痛的處理觀點還停留在控制疼痛上，他們期望能優先控制疼痛，而非接納疼痛并與疼痛共存而正常生活。國外研究顯示，接納疼痛較控制疼痛更能夠有效預防疼痛相關的抑郁、焦慮以及軀體、職業功能狀態[13，23-24]。因此，疼痛作為需要多學科干預的項目，護士在多學科團隊中起著重要的作用，應重視評估患者的疼痛接受度，以幫助患者更好地接納疼痛，回歸正常生活。

3.2慢性疼痛患者疼痛接受度影響因素分析

3.2.1一般人口學資料 表1顯示，不同文化程度患者活動參與評分及不同婚姻狀況、個人月收入、居住地患者疼痛接受度總分及活動參與維度得分差異有統計學意義(P<0.05,P<0.01)，而年齡、性別、職業等對疼痛接受度的影響無統計學意義(均P>0.05)。與國外研究結果部分一致[25]，該研究中不同年齡、職業、婚姻狀況及藥物應用與否的患者，疼痛接受度無統計學差異，而學歷及疼痛頻率影響疼痛接受度。本研究中文化程度越高的患者，越愿意參與活動，在疼痛背景下正常生活，可能與文化程度較高者一般從事非體力勞動，他們在疼痛狀態下也能較好地完成分內的事，而對正常生活的影響相對較小。離異/喪偶者疼痛接受度低，可能因為疼痛受生理、心理及社會因素的綜合影響，而離異/喪偶者缺少家庭支持有關。實驗研究證實，對受試者進行言語、手勢等積極的支持，顯著提高了個體的疼痛忍耐力[26]，由此可以推斷，家庭支持較好的患者可能更愿意接納疼痛。個人月收入越高，居住在城市者，疼痛接受水平越好?？赡芤驗樵率杖敫?、居住在城市的患者，其文化程度、生活環境、醫療資源可及性相對較好，而農村患者多收入低，他們從事的體力勞動可能因為疼痛無法完成，從而導致他們認為不能完成職責以內的事務，不能過正常的生活。表2顯示，進一步納入疼痛部位數和平均疼痛程度后，僅居住地和離異/喪偶進入回歸模型，提示農村和離異/喪偶患者應是重點干預人群。

3.2.2疼痛相關變量 本研究顯示，病程與疼痛接受度無顯著相關性(P>0.05)，與國外研究結果一致[25]。辛程等[15]研究發現，疼痛病程越長的患者疼痛接受度越好，與其能在治療中適應疼痛并相應地改變自身認知和行為而更好地接受疼痛有關。因此，病程與疼痛接受度的關系尚需進一步驗證。本研究顯示，疼痛部位越多，疼痛程度越重，患者對疼痛的接受度越低。可能因為疼痛部位越多，疼痛引起的軀體功能障礙越嚴重，患者越希望控制疼痛而回歸正常生活，同時疼痛數目越多，可能心理悲傷等負性情緒越大，故疼痛接受度越低，與國內其他研究結果相同[15，27]。同樣，疼痛程度負向影響疼痛接受度，與疼痛越嚴重越影響正常生活有關。國內外研究發現，疼痛接受度與疼痛程度呈負相關關系[12，15]。疼痛程度與疼痛接受度的因果關系目前尚不明確，橫斷面研究僅能解釋兩者的關聯性。即使如此，也應該對疼痛部位多、疼痛程度重的患者給予更多關注。國外大量研究顯示，接納與承諾療法甚至是短期或網絡干預均可以顯著改善患者的疼痛接受度，進而降低焦慮、抑郁等負性情緒[28-30]。因此，可以借鑒上述研究，對慢性疼痛患者開展相關干預，幫助患者認識主動體驗疼痛的積極作用，鼓勵完成力所能及的事，從而提高疼痛接受度，降低疼痛的負面影響。

4 小結

本研究顯示，慢性疼痛患者的疼痛接受度較低，尤其是疼痛意愿更差，居住在農村、離異/喪偶、疼痛部位多及疼痛程度重的患者應給予更多關注。護士作為疼痛多學科管理團隊的一員，需重視疼痛接受度評估，發現潛在干預人群，為非藥物干預的開展提供支持，以減輕患者對疼痛藥物的使用，維持與慢性疼痛共處中的身心健康狀態。本研究樣本僅來源于1所三甲醫院，且橫斷面調查結果的因果解釋關系不強，疼痛程度與疼痛接受度的內在機制需進一步研究。