基于信息化平臺的癌癥疼痛管理質量指標的建立與應用

陳鳳菊,楊純子,劉美

疼痛被列為第五大生命體征，已日益受到醫療機構的重視。“三級綜合醫院評審標準(2011版)”中首次將“疼痛治療管理與持續改進”納入評審標準，疼痛管理質量已成為衡量醫療質量的標準之一[1-2]。疼痛規范化管理是疼痛管理專業的發展方向，也是患者的需求。研究報道，患者疼痛得不到有效緩解，與醫院沒有完善的疼痛管理系統有關[3-4]。為提高癌癥患者疼痛管理質量，我科2019年1月開始利用護理信息化平臺進行疼痛管理質量指標監控，并運用PDCA進行持續質量改善，在疼痛管理中取得一定的成效，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院綜合腫瘤一病區患者為研究對象。納入標準：確診為腫瘤；疼痛評分>3分；神志清楚，能配合完成調查。排除標準：意識喪失或多器官衰竭；并存精神疾病。根據住院時間分組，2018年7～12月收治的387例為對照組，2019年7～12月收治的484例為觀察組。兩組一般資料比較，見表1。參與研究護士共31人，均為女性；年齡24～41(29.61±4.77)歲；本科29人，碩士2人；護士5人，護師25人，副主任護師1人；助理護士1人，N1級20人，N2級7人，N3級2人，管理崗1人。

表1 兩組患者一般資料比較 例

1.2疼痛管理方法

1.2.1對照組

按常規進行疼痛評估及疼痛管理。

1.2.1.1疼痛評估 ①初步評估：患者入院后8 h內完成對患者的疼痛初步評估，并及時進行相應的記錄。根據患者年齡、意識等情況選擇適合的工具評估疼痛程度，如疼痛數字分級法(NRS)、面部表情疼痛評分量表法(FPRS)、FLACC評分法等。②全面評估：對疼痛相關病情進行全面評估，在患者入院后24 h內完成，包括疼痛病因和類型、疼痛發作情況(部位、性質、程度、加重或減輕的因素)、鎮痛治療情況、重要器官功能、心理、家庭及社會支持情況以及既往史等。③動態評估：持續、動態地監測患者疼痛癥狀及變化情況。輕度疼痛每天1次，中度疼痛每天2次，重度疼痛每天3～4次；患者主訴疼痛加重時、出現新的疼痛時、實施鎮痛治療后均需給予評估。

1.2.1.2疼痛管理 根據患者疼痛程度按醫囑按時給藥，監測鎮痛藥物療效及不良反應，給予相應的護理措施與健康教育，并及時記錄。根據患者疼痛情況指導其采取適當的非藥物鎮痛措施(如放松、分散注意力、按摩、音樂治療等)。

1.2.2觀察組

在常規疼痛評估、鎮痛處理基礎上，實施基于信息化平臺的癌癥疼痛管理質量指標監控，具體如下。

1.2.2.1疼痛管理質量指標的構建 由腫瘤科總護士長、護士長及護理骨干共14人組成疼痛管理質量小組，通過查閱文獻、小組討論，并結合臨床實際，根據“結構-過程-結果”3個維度設立疼痛管理質量指標。包含過程指標3個：疼痛評估落實率[(落實疼痛評估的患者例數/當日疼痛患者總數)×100%，疼痛評估落實是指按規定頻次對疼痛患者的疼痛情況進行正確評估]、鎮痛措施落實率[(落實鎮痛措施的患者例數/當日疼痛患者總數)×100%，鎮痛措施根據患者疼痛情況實施，包括藥物與非藥物鎮痛措施]、疼痛干預有效率[(疼痛干預有效的患者例數/當日疼痛患者總數)×100%，疼痛干預有效界定為當日疼痛控制在輕度水平，NRS評分≤3分]；結果指標1個：疼痛管理滿意率(當日出院患者疼痛滿意度總分/當日出院疼痛患者總例數，疼痛管理滿意度采用自制調查表，共10個條目，總分100分)。

1.2.2.2護士培訓 由疼痛管理質量小組成員對腫瘤科全體護士進行相關內容的培訓學習，內容包括疼痛管理相關知識、疼痛管理質量指標解讀、相關數據上報方法等，確保疼痛管理的同質性。

1.2.2.3指標數據收集 將疼痛管理指標與我院護理信息管理系統聯動，形成專科護理質量指標日常數據統計一覽表，數據來源由系統自動抓取與護士填寫兩部分組成。①系統自動抓取部分。4項質量指標的分母即當日疼痛患者總數與當日出院疼痛患者總例數由系統根據護理信息系統中的患者信息進行抓取，護士填寫分子數據時需對分母數據進行核對。②護士填寫部分。包括落實疼痛評估患者例數、落實鎮痛措施患者例數、當日出院患者疼痛滿意度總分、疼痛干預有效的患者例數4項。設計簡潔實用的紙質版數據收集表，當日出院患者疼痛滿意度由白班責任護士進行調查，夜班護士進行統計并填表；其余3項由當日夜班護士下班前根據既往24 h的情況進行填寫。護士長每周對數據進行確認后填寫到護理信息管理系統中。系統根據填寫的數據自動對各指標進行計算、繪制變化圖并實時更新。

1.2.2.4持續質量改進 建立疼痛管理三級質量監控系統，從護理部-總護士長-病區三層級進行疼痛管理質量過程控制。信息科對不同層級護理管理者進行授權，護理部可對全院專科質量指標進行督查，總護士長可對所管轄范圍病區的質量指標結果進行宏觀了解，病區護士長可通過系統查看本病區數據，對于質量指標超限，及時分析原因并進行改進。具體持續改進方法如下：①PDCA循環。護士長與科室質量小組成員根據上個月系統生成的數據結果運用PDCA循環進行分析，以2019年7月為例，疼痛評估落實率與疼痛干預有效率較低，分析其主要原因有護士進行疼痛評估時患者外出檢查/治療導致漏評、中/重度疼痛未按規定頻次進行評估、臨近交接班時實施鎮痛措施后未復評、患者未按醫囑頻次服用鎮痛藥物等，針對性地制定改進措施包括再次進行疼痛評估相關知識培訓、每日將疼痛評估情況進行交接班、對于疼痛控制不佳的患者進行原因分析并及時與醫生溝通、加強患者疼痛教育等，月底對改進措施的落實進行檢查并進入下一個循環。②質量指標公示。護士長每個月初將系統中繪制的趨勢圖導出，與當月重點改進措施列在一起并公示于白板上，在晨會上通報質量指標變化情況并布置當月重點任務。③護理部/總護士長督查。總護士長每個月在系統中對管轄病區數據進行督查，護理部質控干事每個月對全院數據進行抽查，發現指標超限時及時與病區護士長聯系，了解發生原因與實施中的困難，落實疼痛管理關鍵環節，促進持續質量改進。

1.3評價方法 比較兩組疼痛評估落實率、鎮痛措施落實率、疼痛干預有效率和疼痛管理滿意率，其中對照組實施疼痛管理3 137例次，觀察組4 100例次。

1.4統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行數據分析，行χ2檢驗、t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

兩組疼痛管理質量指標比較，見表2。

3 討論

3.1癌癥疼痛管理質量指標動態反映疼痛護理質量 建立科學、靈敏、實用、統一的疼痛管理指標，實時對疼痛評估、疼痛干預、疼痛記錄等相關指標進行嚴格的監測，科學地反映疼痛護理質量管理的結構、過程及結果，有助于發現醫院在疼痛管理中存在的不足，及時糾正護士工作中存在的偏差[5-7]。本研究建立的4項癌癥疼痛管理質量指標中，疼痛評估落實率作為美國疼痛學會(APS)推薦的關鍵質量評價指標[7]，與鎮痛措施落實率一并反映了護士在疼痛管理實施過程中的質量情況；疼痛干預有效率和疼痛管理滿意度反映患者感受到的疼痛管理效果。其中包含過程指標和結局指標，可從疼痛管理全過程反映疼痛護理質量的動態變化。另外，疼痛管理質量指標能較為客觀地評價疼痛護理質量，避免采用個案追蹤方法造成的主觀判斷偏差，真實體現疼痛管理效果，提高疼痛管理質量。

表2 兩組疼痛管理質量指標比較

3.2癌癥疼痛管理質量指標促進癌痛護理標準化 通過建立疼痛護理質量指標及相關培訓，加深護士對疼痛知識的掌握，對護士的行為具有一定約束和指引作用，使其根據質控指標進行疼痛護理，實現護理服務標準化[8]。護士按照統一標準，及時、準確進行疼痛評估，系統、規范地對患者進行疼痛護理，有助于減輕患者疼痛。

3.3信息化助力疼痛管理持續質量改進 疼痛管理護理質量持續改進是以系統理論為基礎，強調持續、全程的質量管理，注重過程管理和環節質量控制。通過對指標監測、評價和干預，達到最佳實踐的目的，其結果的及時性和準確性十分重要[9-10]。本研究利用信息化進行疼痛質量指標管理，實現數據自動獲取與計算，節省數據采集、輸錄、整理、分析的過程，不僅減輕護士的工作量，提高工作效率，更提高了數據的準確性、實時性、可視性，便于“護理部-總護士長-病區”三層級進行宏觀質控，有助于實現疼痛服務標準化、規范化，為持續改進疼痛護理質量提供數據和事實依據，提高疼痛護理質量，進而提升患者的滿意度。在本研究中，通過建立和應用疼痛管理質量指標，持續監測、定期評估，及時發現疼痛護理中存在的問題，并及時討論制定改進措施，取得良好效果。表2結果顯示，觀察組疼痛評估落實率、鎮痛措施落實率、疼痛干預有效率、疼痛管理滿意度4項指標顯著高于對照組(P<0.05,P<0.01)，說明基于信息化平臺的癌癥疼痛管理質量指標監控對疼痛管理的過程及結局有顯著效果，與相關研究結果一致[11-12]。疼痛管理質量指標的運用，使護士工作有重點，管理者把控有落腳點，能更加針對性地落實疼痛管理的各個關鍵環節。

綜上所述，依托護理管理信息系統進行疼痛管理，實現疼痛質量管理時間節點前移，有助于實現疼痛管理標準化、規范化，為持續改進疼痛護理質量提供數據和事實依據，從而提高疼痛護理管理質量。由于本研究中疼痛管理質量指標設計的覆蓋面有限，后期還需建立更敏感的三級預警機制，以提高腫瘤患者疼痛管理質量。