雙胎妊娠胎兒腦異常的MR診斷價值(附6例報告及文獻復(fù)習(xí))

逄利博 陳剛 郭榮婕 劉敏

(1. 徐州市中心醫(yī)院 影像科CT/MR室，江蘇 徐州 221009; 2.徐州市中心醫(yī)院超聲科，江蘇 徐州 221009)

雙胎妊娠產(chǎn)科臨床上較少見，且雙胎妊娠胎兒異常的發(fā)生率也較高，超聲作為最常用的產(chǎn)前篩查手段，對輕微的腦異常顯示往往不敏感，對較復(fù)雜的腦異常也往往顯示不確定，而磁共振(magnetic resonance，MR)多角度成像及高的軟組織分辨率，對雙胎妊娠胎兒腦成像具有非常大的優(yōu)勢。本文通過對多例雙胎妊娠胎兒腦部磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查的發(fā)現(xiàn)，結(jié)合對比超聲發(fā)現(xiàn)，分析MRI對雙胎妊娠胎兒腦異常的產(chǎn)科臨床評價意義。

1 材料與方法

1.1 一般材料 選擇徐州市中心醫(yī)院2017年5月至2020年1月期間胎兒產(chǎn)前超聲篩查頭部異常或可疑異常的孕婦303例，其中發(fā)現(xiàn)雙胎妊娠胎兒腦部超聲異常或可疑異常孕婦6例，隨后在1周內(nèi)行MR成像檢查，年齡31～40歲，平均年齡33.8歲，產(chǎn)前MR檢查時間為妊娠23～35周，平均28.8周；雙胎胎兒頭位及頭位1例，頭位及橫位1例，頭位及臀位2例，頭位及足位2例。其中1例雙胎中足位胎兒行減胎術(shù)。

1.2 研究方法 磁共振機型為GE光纖1.5T MR機、PHILIPS1.5T MR機，均采用快速成像序列。分別對檢查的雙胎胎兒頭部二次定位后行橫斷面、冠狀面、矢狀面掃描。GE MR機為2D FIESTA(兩維快速穩(wěn)態(tài)進動序列) ，F(xiàn)OV30-35，層厚4.0mm，層間隔0mm，翻轉(zhuǎn)角60度，TR/TE 3.0/1.0ms，矩陣256×256，NEX 2，掃描時間35～45s。PHILIPS MR機為2D Balance FFE(平衡穩(wěn)態(tài)快速場回波序列),FOV30-35，層厚4.0mm，層間隔0mm，翻轉(zhuǎn)角60度，TR/TE3.7/1.84ms，矩陣208×238 NSA 2，掃描時間33～42s。

2 結(jié)果

單絨毛膜單羊膜囊1例、單絨毛膜雙羊膜囊4例、雙絨毛膜雙羊膜囊1例。6例雙胎妊娠共12例胎兒，其中1例胎兒MR顯示兩側(cè)腦室輕度擴張，超聲示腦室輕度擴張；1例胎兒MR顯示兩側(cè)腦室重度擴張伴腦室周圍白質(zhì)軟化(periventricular leukomalacia，PVL)(圖1a、1b)，超聲示未見明顯異常；1例胎兒單純性后顱窩池增寬，超聲示未見明顯異常；1例胎兒兩側(cè)顳部蛛網(wǎng)膜下腔增寬(圖2a、2b)，超聲示未見明顯異常；2例胎兒5、6腦室形成，超聲示未見明顯異常；2例胎兒MR顯示胎兒失活(圖1c、2c)，超聲顯示失活，減胎胎兒為術(shù)后4周復(fù)查(圖2c)。1例胎兒MR顯示后顱窩池增寬，胼胝體壓部發(fā)育不良(圖3a、3b)，超聲未見明顯異常；1例胎兒MR顯示雙腎未見異常(圖3c)，超聲示雙腎回聲增強。6例雙胎妊娠12例胎兒超聲及MR顯示情況見表1。

圖1 病例1 MRI，雙胎妊娠

圖2 病例2 MRI，雙胎妊娠

圖3 病例3MRI，雙胎妊娠

表1 6例雙胎胎兒超聲及MR顯示情況

3 討論

雙胎及多胎妊娠發(fā)生率較低，雙胎妊娠分為單卵雙胎和雙卵雙胎，臨床上以雙卵雙胎者多見，而單卵雙胎妊娠胎兒畸形的發(fā)生率較高，且明顯高于單胎妊娠胎兒畸形發(fā)生率。在雙胎及多胎妊娠中，胎兒異常的各種類型都有發(fā)生的可能性。2個胎兒可以單獨發(fā)生畸形，也可同時發(fā)生畸形，發(fā)生的畸形類型可以相同或不同。雙胎妊娠發(fā)生的畸形類型與單胎妊娠多數(shù)發(fā)生重疊，其中常見的有中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形、先天性心臟畸形、胃腸道畸形等。單卵雙胎由于卵子受精后發(fā)育不同，分為雙絨毛膜雙羊膜囊、單絨毛膜雙羊膜囊、單絨毛膜單羊膜囊3種情況，其中單絨毛膜雙胎可發(fā)生特有畸形，常發(fā)生的有連體雙胎、雙胎反向動脈灌注序列征、雙胎輸血綜合征[1、2]。

本組病例主要是對雙胎妊娠胎兒超聲檢查后的MR產(chǎn)前再觀察，本組病例主要集中于雙胎腦部的異常發(fā)現(xiàn)，而相關(guān)文獻研究雙胎異常的部位較分散[3]，本組病例MR發(fā)現(xiàn)的1例胎兒兩側(cè)腦室重度擴張及伴腦室周圍白質(zhì)軟化，超聲并沒有明確發(fā)現(xiàn)胎兒腦聲像異常，僅僅顯示一側(cè)腦室寬8mm而漏誤診，而另1例胎兒MR顯示胎兒失活，胎兒形態(tài)變形較嚴重，正常結(jié)構(gòu)信號喪失，同時其超聲聲像圖明確觀察到胎兒發(fā)育停止。該病例為單絨毛膜雙羊膜囊，通過MR觀察到的胎兒異常狀況，分析為雙胎之一死亡，一般另外一胎可正常發(fā)育，但本例另外一胎腦部發(fā)育嚴重異常，推測存在發(fā)生雙胎反向動脈灌注綜合征的可能，而超聲遺漏此例胎兒嚴重的腦異常。筆者認為，雙胎胎兒在子宮內(nèi)位置交錯，超聲觀察可能由于受到胎兒頭位的體位影響，及骨盆、羊水量對超聲分辨率的影響，聲像觀察模糊及不確定性而影響診斷的準確性，或由于超聲檢查時操作者的經(jīng)驗所限而導(dǎo)致均有可能發(fā)生。該病例經(jīng)產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)一胎失活后，行MR檢查明確診斷，同時發(fā)現(xiàn)另一胎兒有嚴重的腦異常情況，經(jīng)進行評估及時進行引產(chǎn)終止妊娠，避免臨近妊娠晚期才行引產(chǎn)引發(fā)的風(fēng)險更具臨床及社會意義。

本組病例主要是單絨毛膜性雙胎(5/6)，單絨毛膜雙胎中雙胎反向動脈灌注綜合征的發(fā)病率約1%[2、4]，于所有妊娠中的發(fā)病率約1/35 000，雙胎輸血綜合征的發(fā)病率約15%[5、6]，于所有妊娠中的發(fā)病率約1/1600。雙胎反向動脈灌注綜合征是早期胚胎發(fā)育時,兩胚胎間在胎盤處形成動脈動脈間的吻合,泵血胎兒通過臍動脈將脫氧血反向灌注到受血胎兒,使受血胎兒組織器官發(fā)育出現(xiàn)繼發(fā)性阻斷畸形及形成減少。最常見的表現(xiàn)是雙胎之一發(fā)生無心無腦畸形, 而另一胎可以正常存活，異常胎兒主要表現(xiàn)為顱腦闕如、心臟闕如、胸腹腔內(nèi)其他器官嚴重發(fā)育不全,但下腹部及雙下肢可發(fā)育,多伴有廣泛的皮下水腫。而雙胎輸血綜合征是2個胎兒通過胎盤的動靜脈吻合進行不平衡血液輸注,導(dǎo)致雙胎之間的不平衡生長，常出現(xiàn)雙胎之一優(yōu)勢發(fā)育形體較大，另外一胎發(fā)育受限，受擠壓成紙樣兒。本文病例中1例胎兒失活，但與該類異常典型表現(xiàn)不完全一致，且存活胎兒腦部發(fā)育嚴重異常，存在發(fā)生雙胎反向動脈灌注綜合征的可能性。

單絨毛膜多胎妊娠出現(xiàn)并發(fā)癥時,選擇性減胎術(shù)可以有效地提高胎兒存活率[7、8],保證存活胎兒的正常發(fā)育至出生。目前最常用減胎術(shù)包括射頻消融減胎術(shù)、雙極臍帶電凝減胎術(shù)及激光凝固減胎術(shù)。本文中1例雙胎胎兒經(jīng)射頻消融減胎術(shù)，術(shù)后4周超聲顯示減胎胎兒已顱骨及脊柱變形，進一步行MR檢查顯示該胎兒失活明顯萎縮，另一胎兒超聲未見異常，僅MR觀察到兩側(cè)顳前蛛網(wǎng)膜下腔增寬。該存活胎兒28周僅局部蛛網(wǎng)膜下腔增寬，未發(fā)現(xiàn)其他異常形態(tài)改變，這為臨床提供了更多的產(chǎn)前診斷信息，幫助產(chǎn)科醫(yī)生做出判斷，故該孕產(chǎn)婦可繼續(xù)妊娠，并觀察發(fā)育情況。一般減胎后另一胎兒早產(chǎn)發(fā)生率較高，尚需要提醒產(chǎn)婦注意。本組其余病例MR所發(fā)現(xiàn)側(cè)腦室輕度擴張、單純性后顱窩池輕度增寬、胼胝體壓部發(fā)育不良，均為超聲檢查時遺漏未被發(fā)現(xiàn)，與文獻報道單胎腦異常的MR診斷研究情況相似[9]。雙胎妊娠胎兒側(cè)腦室輕度擴張、單純性后顱窩池輕度增寬均同單胎妊娠一樣，需要進行后期的隨訪觀察，而單純性的胼胝體壓部發(fā)育不良同樣可以進行隨訪觀察，胎兒產(chǎn)后發(fā)育風(fēng)險同時也取決于是否染色體、臍帶血等檢查結(jié)果的正常。

雙胎妊娠超聲檢查胎兒腦發(fā)育形態(tài)異常的遺漏率較高，同時或鄰近妊娠晚期進行一次產(chǎn)前MR成像檢查，進一步觀察胎兒結(jié)構(gòu)發(fā)育情況，尤其是腦部結(jié)構(gòu)發(fā)育是非常必要的，也是產(chǎn)前診斷中非常值得推廣和具有社會意義的事情。