212例既往胎兒結構異常患者再次妊娠產前診斷結果分析

方利元 趙馨 李陳 郭莉 盧建 吳菁

(廣東省婦幼保健院 醫學遺傳中心，廣東 廣州 511400)

胎兒結構異常與其染色體甚至基因異常相關性大，為介入性產前診斷指征，國內外共識及指南均建議該類孕婦行胎兒染色體微陣列分析，以排除胎兒染色體異常可能，減少出生缺陷的發生。但該類患者再次妊娠是否會受到上次異常妊娠影響，再次妊娠胎兒結構異常或染色體異常的風險是否增加，目前少有報道。本文旨在探討患者既往胎兒異常的不良孕產史與再次妊娠產前診斷結果的相關性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2015年1月至2019年12月既往超聲提示胎兒結構異常(不包括超聲軟指標及胎兒生長發育受限等)且本孕于廣東省婦幼保健院番禺院區產前診斷門診行介入行產前診斷的患者共計212例，納入研究。孕婦年齡19～44(31.1±4.95)歲，穿刺孕周11～33(19.2±3.06)周。

1.2 研究方法 回顧性收集212名患者既往妊娠及本次妊娠資料。既往妊娠信息包括胎兒異常次數(1次或多次)、既往是否行介入性產前診斷及產前診斷結果、夫妻雙方是否行外周血染色體檢查及結果等。本次妊娠信息包括：本次妊娠穿刺孕周、介入性產前診斷結果等。

212個患者共計有228次既往胎兒異常病史，其中196個患者發生1次胎兒結構異常，15個發生2次胎兒結構異常(7個2次異常為相同系統)，1個連續3次超聲異常(胎兒水腫)。

228次胎兒異常史中，行介入性產前診斷的胎兒有87個(37.3%)(包括核型分析、染色體微陣列分析或醫學外顯測序檢查)，其中60個胎兒檢出61處異常(70.1%)(見表1)。212對夫妻中，共有76對行對應遺傳學檢查，占比35.8%，其中29個人(19.1%)檢出異常30個(見表2)。

1.3 統計方法 描述性分析212例既往胎兒結構異常孕婦行介入行產前診斷結果。采用 SPSS13.0軟件進行數據處理，組間比較采用卡方檢驗對數據進行統計學分析。計數資料采用頻數及構成比表示。

表1 87個既往結構異常胎兒產前診斷結果

表2 夫妻雙方外周血遺傳學檢查異常情況

2 結果

212個既往胎兒結構異常孕婦行介入性產前診斷，其中17例因高齡或唐篩風險而選擇只行核型分析，結果均正常，6例因既往胎兒基因檢測異常或此孕再次出現既往相同癥狀而行胎兒基因檢測，余孕婦均行核型分析及染色體微陣列檢測(chromosomal microarray analysis，CMA)。結果發現21個異常(表3)：1個非整倍體(21-三體)，穿刺指征為高齡妊娠、NT增厚、不良孕產史；11個微缺失/重復，其中2個為完全新發，7個為父源或母源，2個因父/母方為平衡易位攜帶者而形成部分三體/部分單體；3個遺傳父/母方的染色體平衡易位；2個基因異常，其中1個有3次水腫胎引產史，1個曾因“小頭畸形、腦積水”引產1次，此孕均再次表現出相同癥狀。

根據既往是否行異常胎兒的遺傳學檢查及結果正常與否，將此次妊娠產前診斷結果再細分為3組，a組：既往胎兒染色體/基因異常組(n=59)；b組：既往胎兒染色體/基因正常組(n=25)；c組：既往胎兒異常原因未查組(n=123)。另有5個既往有2次胎兒異常而只行1次遺傳學檢查且無陽性發現的病歷未納入其中分析。a組檢出4個微缺失/重復，1個平衡易位攜帶者，2個雜合性缺失(absence of heterozygosity，AOH)，異常檢出率11.9%(7/59)；b組未檢出異常；c組檢出非整倍體1例、微缺失/重復6例、基因異常2例、AOH 2例，異常檢出率 8.9%(11/123)。三者之間差異均無統計學意義。

根據既往胎兒異常次數將此次妊娠產前診斷結果細分為2組，A組：1次胎兒異常史組(n=196)；B組：多次胎兒異常史組及(n=16)。A組檢出非整倍體1例、微缺失/重復7例、基因異常1例、染色體易位攜帶者2例，異常檢出率5.6%(11/196)；B組檢出微缺失/重復4例、基因異常1例、AOH 1例、染色體易位攜帶者1例，異常檢出率43.8%(7/16)。兩者之間差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 212個既往胎兒結構異常孕婦產前診斷結果異常情況

3 討論

人群中先天畸形的比例約為3%～5%，能在產前發現的異常約為3%[1]。以往認為先天畸形染色體異常率超過5%，單一畸形和多發畸形胎兒染色體異常概率亦不相同，前者約為2%，后者約為43%[2]。本文中既往異常胎兒產前診斷異常檢出率高達70%，除了因檢測項目較前述文獻增多(如CMA及醫學外顯測序的應用)導致檢出率升高，還與樣本選擇有關，既往有過胎兒染色體或基因異常的患者更傾向于再次妊娠行產前診斷，以避免出生缺陷的發生。

既往胎兒染色體異常，夫妻再次妊娠的復發情況取決于雙方是否為攜帶者。據文獻報道，不良孕產史夫婦染色體核型異常檢出率為5.42%[3]，顯著高于正常育齡人群的0.37%[4]，提示胎兒染色體異常時夫妻雙方行對應遺傳學檢查的必要性。針對夫妻雙方染色體異常，可選擇胚胎移植前診斷來避免對應染色體異常的發生。本文中10對夫妻為雙方之一平衡易位攜帶者，其中3對再次妊娠時選擇胚胎植入前診斷，其余7對夫妻自然妊娠，2對再次檢出胎兒染色體部分單體部分三體而終止妊娠。

針對包括胎兒畸形在內的不良孕產史再次妊娠是否為介入性產前診斷指征以及如何選擇產前診斷方案，目前尚無統一意見。付杰等[5]分析了各類不良孕產史孕婦羊水染色體核型分析分特點，發現原因不明(大部分為產前或產后發現的結構畸形)組染色體異常比例為4.3%，其中大半為染色體多態性(22/36)，其次為非整倍體(8/36)；而孕育過染色體異常患兒的孕婦胎兒染色體異常檢出率為2.5%。本研究中，胎兒畸形史孕婦產前診斷總異常檢出率為9.9%(21/212)，其中既往胎兒產前診斷異常孕婦產前診斷異常檢出率為11.9%，均明顯高于文獻報道，可能與樣本量、納入標準及檢測方法不同等有關。本研究中胎兒結構異常史孕婦產前診斷非整倍體檢出率低，212個患者僅檢出1例21-三體，明顯低于上述文獻報道，原因與2個研究中“高齡、唐篩高/臨界風險及NT增厚”等非整倍體高危因素占比不同有關，本研究中該類產前診斷指征明顯低于文獻報道。另外本研究中胎兒的染色體異常大部分與夫妻染色體相關，新發突變相對少見。所以，胎兒結構異常史的孕婦是否行介入行產前診斷，需綜合評估孕婦是否有染色體異常的高危因素，如高齡妊娠、產前唐氏篩查高風險、夫妻染色體異常、超聲異常等，無此類高危因素的孕婦是否行介入行產前診斷需進一步研究。

有胎兒結構異常史的孕婦產前診斷異常結果中，近一半為染色體微缺失/重復，可見染色體微陣列分析技術在這類患者產前診斷中的重要性。國內外已有多項研究表明[6-8]，在胎兒畸形的產前診斷中，CMA較核型分析可多檢測出4.6%～8.2%的染色體異常，使其成為胎兒異常的一線產前診斷方法。而在超聲正常的胎兒中，CMA亦可額外檢出1.4%的染色體異常，總體上CMA使常規核型分析所獲得的染色體異常檢出率提高2倍[9]。暫無文獻報道胎兒畸形史的孕婦再次產前診斷時如何選擇檢測方法，本研究結果可作為一個參考，建議該類孕婦完善胎兒CMA檢測。本研究中胎兒的CMA異常大部分來源于父母，新發突變相對少見，故分析胎兒預后時夫妻雙方CMA結果也需成為重要考量因素。

當將再次妊娠的產前診斷結果分組研究時發現，3組之間異常檢出率無統計學意義，但既往胎兒產前診斷結果異常及未行產前診斷的孕婦產前診斷異常檢出率有高于既往胎兒產前診斷結果正常孕婦的傾向，提示這兩類孕婦行產前診斷的必要性可能更高。另外研究還發現，既往多次胎兒結構異常的孕婦異常產前診斷結果檢出率顯著高于單次，其中多次同種異常連續發生時，提示胎兒基因異常的可能性增加，需進行胎兒基因檢測。隨著檢測技術的飛速發展，目前已有多項研究發現基因測序技術尤其是外顯子測序在產前診斷中的應用潛力[9]，相較于CMA能額外檢測出10%～18%基因異常，但同時存在一些挑戰，尤其在結果的分析及解讀上，故臨床應用前需做好充分的遺傳咨詢。

綜上所述，超聲發現胎兒結構異常時，應完善胎兒染色體甚至基因檢測，必要時夫妻雙方行對應遺傳學檢查，在明確病因的同時，也為下次妊娠做參考及指導。而有胎兒結構異常不良孕產史的孕婦，需綜合評估是否有染色體異常的高危因素來指導其行產前診斷，并完善胎兒核型分析及CMA檢測。若有多次該類不良孕產史且每次癥狀相同，則強烈建議完善父母子外顯子測序檢測。

胎兒結構畸形，除了與染色體、基因等遺傳物質改變相關，還可能受環境、營養、生活習慣等因素影響[13]，本文未能將這些復雜因素考慮其中。另外本研究中因樣本量偏少，對染色體結果未進一步分出有臨床意義的染色體異常，未來需要擴充資料、收集更多數據，以分析出更有臨床參考價值的結論。