醫(yī)聯(lián)體建設中血液凈化技術在基層衛(wèi)生院的開展對推動基層護理發(fā)展前景的應用

汪迎春， 周 敏

(景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院內科護理， 江西景德鎮(zhèn) 333000)

在醫(yī)聯(lián)體建設的過程中發(fā)現(xiàn)農村尿毒癥患者對疾病的認知很少，且因對水份攝入控制不足，絕大多數(shù)患者的血壓都很高〔1〕。而透析的過程中脫水量大，極易造成血壓的快速下降，患者不耐受，導致要求提前下機結束治療的現(xiàn)象普遍〔2〕。且體內殘余水量聚集很容易導致心力衰竭的發(fā)生，并且進行傳統(tǒng)動靜脈內瘺穿刺的患者假性血管瘤發(fā)生率高，不利于預后的改善。因此，在醫(yī)聯(lián)體建設中尋求科學高效的血液凈化措施來改善基層衛(wèi)生院患者透析現(xiàn)狀至關重要。基于此，本研究探討醫(yī)聯(lián)體建設中血液凈化技術在基層衛(wèi)生院的開展對推動基層護理發(fā)展前景的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年4月-2019年8月基層衛(wèi)生院進行血液透析中實施傳統(tǒng)動靜脈內瘺穿刺技術的45例患者納入對照組，將實施扣眼穿刺技術以及M2透析模式的70例患者納入觀察組。觀察組男35例，女35例；年齡28～75歲，平均年齡(52.91±4.42)歲；病程2～7年，平均病程(4.01±1.05)年。對照組男23例，女22例；年齡26～73歲，平均年齡(51.46±3.79)歲；病程1～6年，平均病程(3.54±1.23)年。兩組性別比例、病程、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，研究具有可比性。本研究均經過醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 入選標準

納入標準：尿毒癥符合《臨床疾病診斷與療效判斷標準》〔3〕中診斷標準；簽署知情同意書者。排除標準：患精神疾病及認知障礙者；嚴重過敏體質者；患腫瘤疾病患者；患免疫系統(tǒng)疾病者；患傳染性疾病者；合并其他血液疾病者。

1.3 方法

所有患者選擇穿刺部位：動、靜脈穿刺點距離吻合口>3 cm，兩點間距>5 cm，不宜在血管轉彎、弧形及皺褶部位穿刺；采取階梯式或螺旋式不定點穿刺，穿刺部位距上次進針0.6～1.2 cm。確定穿刺方向：對穿刺范圍較短的人工血管，動脈穿刺為逆血流方向，可減少再循環(huán)率。對穿刺范圍較長的人工血管，動脈穿刺針可為順或逆血流方向，靜脈穿刺針為順血流方向。

1.3.1 對照組 對照組采取傳統(tǒng)的動靜脈內瘺穿刺技術。操作如下：穿刺前摸清血管的走形、深淺，穿刺不需用止血帶。嚴格執(zhí)行無菌操作原則，以穿刺點為中心由內向外螺旋式消毒穿刺區(qū)域皮膚，消毒范圍直徑大于10 cm，消毒兩遍。針尖斜面向上，以40°～45°角進針，刺入皮膚有頓感時觸及人工血管，進入人工血管后可有落空感，見回血后將穿刺針與皮膚的角度減到20°～30°，繼續(xù)血管內推進至針身全部送入，然后將針旋轉180°，使針斜面向下，固定穿刺針至恰當舒適位，嚴防穿刺針異位或脫出。

1.3.2 觀察組 觀察組采用扣眼穿刺技術以及M2透析模式。操作如下：消毒穿刺部位，首次用16 G普通銳針穿刺和皮膚25°左右進針，于相同穿刺點按同一穿刺角度及深度穿刺8～10次，至穿刺者感覺已形成皮下隧道，轉換為鈍針扣眼穿刺，再次消毒穿刺部位，使用棉簽拭去扣眼穿刺處血痂，再次消毒；然后將鈍針由扣眼處緩慢旋轉并送入血管。針對穿刺困難者，可沿原隧道再次使用銳針穿刺。結束治療時，按壓5～10 min。透析過程中采用M2透析模式。兩組均透析治療10個月。

1.4 評價指標

并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計并比較兩組透析期間低血壓、心力衰竭、假性血管瘤、感染的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料以百分數(shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

透析治療10個月期間，觀察組低血壓、心力衰竭、假性血管瘤、感染發(fā)生率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比〔n(%)〕

3 討論

為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，推進大醫(yī)院帶動基層衛(wèi)生院的服務模式，醫(yī)療護理有序銜接的服務體系，更好地發(fā)揮三級甲等醫(yī)院技術優(yōu)勢，合理利用資源，方便群眾就醫(yī)，實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合，醫(yī)聯(lián)體應運而生。醫(yī)聯(lián)體指區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，將同一區(qū)域醫(yī)療資源整合，由一個區(qū)域內三級醫(yī)院與二級醫(yī)院、社區(qū)、鄉(xiāng)村醫(yī)院組成一個醫(yī)療聯(lián)合體，目的就是解決百姓看病難的問題。

在醫(yī)聯(lián)體建設的過程中，通過護理工作的開展，發(fā)現(xiàn)雖能順利完成動靜脈瘺穿刺患者和長期置管患者的透析工作，但是患者低血壓、心力衰竭、感染、假性血管瘤等并發(fā)癥發(fā)生率居高不下。分析其原因主要是農村患者知識層面低、疾病認知少，不懂得控水分攝入，故絕大多數(shù)患者血壓都很高，這不僅與疾病本身的因素有關，還與其飲食、用藥、控水都有很大的關系〔4-5〕。此類患者在4 h的血液透析過程中往往脫水量很大，超濾量明顯增加，血壓下降快。當透析2 h左右，血壓過低會導致其不能耐受，要求提前下機〔6〕。但是脫水未能完成，體內殘余水量積聚在體內，下次血液透析時，漲水量還會增多，如此循環(huán)往復，在體內液體積聚到一定的程度，極易發(fā)生心力衰竭，且靜脈瘺穿刺會明顯增加假性血管瘤發(fā)生率〔7〕。假性血管瘤是血液透析患者血管的并發(fā)癥，發(fā)展到一定程度時須通過手術切除，這對農村患者來說是一筆不小的開支〔8〕。本研究中結果顯示，透析治療10個月期間，觀察組低血壓、心力衰竭、假性血管瘤、感染發(fā)生率均明顯低于對照組，表明扣眼穿刺技術以及M2透析模式能有效降低患者心力衰竭、低血壓、假性血管瘤等并發(fā)癥發(fā)生率。分析其原因主要M2透析模式設置在透析的前階段，血壓高時脫水量加大，平均超濾高；透析后期系統(tǒng)設置平均超濾降低，可以有效地保證4 h血液透析過程中患者血壓控制平穩(wěn)，保證充足的透析時間及有效的透析效果，防止心力衰竭發(fā)生〔9〕。

在之前60%的患者因超濾量過大，出現(xiàn)低血壓，比預期透析時間提前至少40 min下機結束治療，到經過M2透析模式的運用，僅有少于10%以上的患者因出現(xiàn)低血壓而不能順利完成4 h的正常治療。心力衰竭的發(fā)生率從40%下降到7%。此外，因在血透室開展扣眼穿刺技術，扣眼穿刺對于血管條件不好、普通穿刺容易發(fā)生血腫的血管很適合，而且扣眼穿刺無論血管使用多少年，都只是一個隧道，一個針眼，因此很大程度上減少了動靜脈假性動脈瘤的發(fā)生〔10〕。同時扣眼穿刺能有效避免針尖對皮下組織的切割作用，有效降低感染的發(fā)生率〔11〕。

綜上所述，扣眼穿刺技術以及M2透析模式在減少基層衛(wèi)生院血液透析患者低血壓、心力衰竭、假性血管瘤、感染發(fā)生方面能取得較好的效果。