遠紅外線照射在動靜脈內瘺扣眼穿刺隧道形成中的應用

劉春華， 劉展發， 謝 虹， 趙隆隊， 杜 潔

(萍鄉礦業集團有限責任公司總醫院血透室， 江西萍鄉 337000)

維持性血液透析是一種延長腎衰竭或者尿毒癥患者生命的方法，但是治療時間較長，治療費用相對較高，給患者及家屬帶來了沉重的經濟負擔，患者易出現煩躁、焦慮、抑郁等不良情緒，從而出現抵觸治療、依從性差，影響治療效果〔1〕。為了提高動靜脈瘺血液透析患者的治療效果，近年來由國外引進的一種內瘺穿刺方法-扣眼穿刺法，越來越受到維持性血液透析患者的青睞。該技術以相同的角度和位置反復穿刺，不需要較大的血管長度，可以減少血管瘤的形成，減少對血管瘺的損害。有研究顯示，選擇扣眼穿刺聯合遠紅外線照射可以保護血液透析患者的自體動靜脈瘺〔2-3〕。但是，這項技術在國內的相關研究較少，因此選取我院100例進行動靜脈瘺血液透析的患者作為研究對象，探討遠紅外線照射在動靜脈內瘺扣眼穿刺隧道形成中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于2019年3月-2020年5月我院進行動靜脈瘺血液透析的100例患者作為研究對象。將患者隨機分為觀察組和對照組，其中對照組50例，男32例，女18例，年齡23～75(31.24±5.77)歲；病史1～7(3.12±0.45)年；高血壓腎病6例，慢性腎炎19例，腎盂腎炎6例，糖尿病腎病16例，多囊腎3例。觀察組50例，男30例，女20例，年齡22～75(31.86±5.84)歲；病史1～6年，(3.02±0.43)年；高血壓腎病8例，慢性腎炎18例，腎盂腎炎7例，糖尿病腎病15例，多囊腎2例。兩組患者相關資料無顯著性差異(P>0.05)，可進行研究比較。本研究通過臨床倫理委員會批準。

1.2 納入、排除標準

納入標準：(1)符合動靜脈瘺血液透析治療標準〔4〕，透析頻率為每周2～3次；(2)動靜脈瘺穿刺困難者；(3)意識清楚，能與醫生進行溝通、交流；(4)對本研究知情且同意參加本研究者。 排除標準：(1)患有精神疾病，凝血異常或入院數據不完整的患者；(2)合并惡性腫瘤、認知功能障礙或伴有腦出血者；(3)合并嚴重器質性疾病、伴有自身免疫系統疾病者；(4)對穿刺針材料過敏者。

1.3 方法

兩組穿刺前均做好內瘺血管評估相關工作。對照組患者采用動靜脈內瘺扣眼穿刺法，扣眼穿刺法包括兩個階段，即銳刺穿刺的隧道建立階段，以及隧道形成后鈍刺穿刺的階段。對于新的自體瘺，應在瘺管成熟后4～6周開始穿刺，前期固定由一位有豐富瘺管穿刺經驗的護士使用尼普洛16G銳針(廠家：尼普洛株式會社，型號：NCU-18)在同一進針點、同一角度、同一深度進行“三同”穿刺，穿刺次數8～12次，當感覺到內瘺針無阻力地滑入血管時，就會形成皮下固定隧道，此為銳針穿刺期。形成隧道后，由穿刺培訓經驗的護士使用尼普洛 16G鈍針沿已建立的皮下隧道輕輕捻入血管，此為鈍針穿刺期。 觀察組在對照組的基礎上給予遠紅外線治療儀 (TY-l OIN, 臺灣)照射。進行扣眼穿刺的患者從第一次銳針穿刺開始，在每次透析治療中，照射期間內瘺的手臂距離熱源高20 cm，聯合使用遠紅外治療儀照射40 min。進入鈍針穿刺期，持續使用遠紅外線照射至透析結束前30 min，照射期間內瘺的手臂距離熱源高度20 cm，照射時間為3個月。

1.4 觀察指標

(1)透析效果。比較一次性初次成功率(穿刺針沿隧道滑入血管內，無阻力，類似耳釘的放置，患者無疼痛，為一次穿刺成功)、穿刺部位滲血率以及對拔針后按壓時間進行記錄并進行比較分析。 (2)血流改善情況。包括兩組頭靜脈血流量和頭靜脈壁厚度。采用美國GE公司的VolusonE8型彩色多普勒超聲診斷儀測定頭靜脈(距吻合口近端3～5 cm)壁厚及血流變化。 (3)治療預后情況。包括發生血腫、皮膚瘙癢、隧道感染、血管狹窄、血管瘤樣擴張及內瘺血管損傷。 (4)疼痛癥狀及日常生活能力。采用視覺模擬疼痛評分(VAS)，對疼痛情況進行評估評分〔5〕，VAS：1條10 cm長的直線，兩端分別表示無痛和劇痛，患者在直線上標記1點，以表示疼痛程度。0分：0 cm，無痛；2分：1～3 cm，輕度疼痛；4分：4～6 cm 中度疼痛；6分：7～10 cm，重度疼痛。日常生活能力采用日常生活能力量表(ADL量表)評分；對患者衣食住行、個人衛生等基礎動作和技巧進行測評，滿分100分，分數越高則表示患者的自我生活能力和精神狀態越好〔6〕。

1.5 統計分析

2 結果

2.1 兩組患者透析效果比較

觀察組治療3個月后一次穿刺成功率高于對照組(P<0.05)，穿刺部位滲血率及拔針后按壓時間水平均低于對照組(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組患者透析效果比較

2.2 兩組患者血流改善情況比較

兩組治療前頭靜脈血流量和頭靜脈壁厚度比較無統計學意義(P>0.05)，觀察組治療3個月后頭靜脈血流量高于對照組(P<0.05)，頭靜脈壁厚度低于對照組(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組患者血流改善情況比較

2.3 兩組患者治療后并發癥比較

觀察組治療3個月后發生血腫、皮膚瘙癢、隧道感染、血管狹窄、血管瘤樣擴張及內瘺血管損傷均低于對照組(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組患者治療后并發癥比較〔n(%)〕

2.4 兩組患者疼痛癥狀及日常生活能力比較

治療前兩組VAS、日常生活能力評分比較均無統計學意義(P>0.05)；觀察組治療3個月后VAS低于對照組(P<0.05)；觀察組治療3個月后日常生活能力評分，高于對照組(P<0.05)(見表4)。

表4 兩組患者疼痛癥狀和日常生活能力比較(分，

3 討論

遠紅外是一種波長為5.6～1000 μm的電磁波。其作用機理主要是熱效應和非熱效應。熱效應可擴張血管并增加內瘺流量。非熱效應能促進血管內膜的修復功能，激活血管內皮細胞的氧化，促進血流，防止內瘺狹窄。遠紅外線可以擴張局部血管，改善毛細血管通透性和組織營養。有助于吸收和清除組織中的異常產物，能降低疼痛神經的興奮性，改善血液循環，減輕炎癥性水腫，從而減輕局部疼痛〔7〕。維持性血液透析是血液凈化技術的一種，利用科學的半透膜原理，通過特定的方式將患者血液中的各種有害、多余的代謝物以及過多的電解質置排出體外，從而達到凈化代謝產物、糾正血液中酸堿與水電解質平衡的目的。理想的血管通路是血液透析發展和實施的基礎，要求內瘺需要淺表，足夠的長度和足夠的血流量，穿刺方法不當會增加瘺管血管的損傷，容易發生血管瘤、狹窄等，縮短內瘺的使用壽命。目前扣眼穿刺方法已在我科逐步推廣應用〔8〕。在使用過程中，發現有些患者的針管與皮膚之間的空間有漏血現象，隧道的形成時間長，難以穿刺鈍針，導致一系列內瘺并發癥的發生。近年來，遠紅外線照射在動靜脈內瘺扣眼穿刺隧道形成中得到應用，且效果較好。本研究中，觀察組治療3個月后一次穿刺成功率高于對照組(P<0.05)，穿刺部位滲血率及拔針后按壓時間水平均低于對照組(P<0.05)，由此可見遠紅外線照射在動靜脈內瘺扣眼穿刺隧道形成中可提高一次穿刺成功率，降低穿刺部位滲血率，縮短拔針后按壓時間。透析時遠紅外線照射穿刺點，穿刺針周圍血液和滲出液中的纖維蛋白原通過熱效應，成纖維細胞分裂增殖，遷移到損傷部位，產生細胞外基質，形成瘢痕組織。可有效減少透析過程中針管與皮膚之間的血液外滲〔9〕。因此，扣眼穿刺結合遠紅外照射可以減少尖銳穿刺的次數，減少透析過程中針管與皮膚之間滲血的發生，有利于皮下隧道的成熟。本研究中，觀察組治療3個月后頭靜脈血流量高于對照組(P<0.05)，頭靜脈壁厚度低于對照組(P<0.05)，說明遠紅外線照射在動靜脈內瘺扣眼穿刺隧道形成中可顯著改善血流量。通過每次相同的進針點、進針深度、角度使扣眼隧道形成，避免了傳統區域穿刺法對血管內膜的損傷；遠紅外照射的熱效應可以擴張血管，增加瘺管的血流量，加速血流速度和新陳代謝促進皮膚微循環和組織中異常產物的吸收和清除，非熱效應可引起細胞內水分子振動，激活細胞變化，進而增加內瘺血流量〔10〕。

既往研究表明，銳針穿刺拔針后按壓時間長，在血壓的作用下，血管內膜的損傷逐漸凸顯，引起血管內膜局部增厚，進而導致血管狹窄、血腫等并發癥。遠紅外線照射內瘺可改善血管壁纖維化，減少腫脹和結節散布，并減少因內瘺穿刺失敗而引起的非細菌性炎癥反應，改善透析患者的微炎癥狀態，從而減少炎癥和感染的發生〔11〕。本研究中，觀察組治療3個月后發生血腫、皮膚瘙癢、隧道感染、血管狹窄、血管瘤樣擴張及內瘺血管損傷均低于對照組(P<0.05)，說明遠紅外線照射在動靜脈內瘺扣眼穿刺隧道形成中安全性較高，可有效減少治療后的并發癥發生情況。本研究中，治療前兩組VAS、ADL量表評分比較均無統計學意義(P>0.05)；觀察組治療3個月后1個月VAS低于對照組(P<0.05)；觀察組治療3個月后1個月ADL量表評分，高于對照組(P<0.05)，說明遠紅外線照射在動靜脈內瘺扣眼穿刺隧道形成中可有效減輕疼痛，提高患者生活質量。

綜上所述，遠紅外線照射在動靜脈內瘺扣眼穿刺隧道形成中的應用效果良好，可以提高一次性穿刺成功率，減少穿刺部位的出血率，縮短術后疼痛時間和拔針后壓迫時間，明顯改善血流量，減少術后并發癥的發生，改善預后，提高患者的生活能力，值得推廣和應用。