循證護理在預防動靜脈內瘺狹窄及血栓形成中的臨床效果

黎 英， 廖 娜， 駱冬梅

(九江學院附屬醫院血透室， 江西九江 332000)

維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是終末期腎臟病患者常用治療方法之一，可有效幫助患者清除代謝廢物、糾正電解質紊亂、調節酸堿平衡，進而延長生存期〔1〕。在實施透析前，常需通過外科手術建立血管通路。而由于MHD屬于終身療法，故血管通路的穩定可靠是確保其順利進行的關鍵〔2〕。自體動靜脈內瘺(autogenous arteriovenous fistulas，AVF)具有維持時間長、安全性好等優勢，目前已是中國血液透析臨床實踐指南推薦的血管通路〔3〕。但部分患者因年老、久病，血管出現硬化、鈣化，加之內瘺使用不當、局部反復壓迫或穿刺，致使內瘺失功，影響治療進展。因此，積極采取有效干預措施尤為重要。本研究通過將循證護理(evidence-based nursing，EBN)應用于維持性血液透析患者，探究其在預防動靜脈內瘺狹窄及血栓形成中的效果，以期為臨床干預方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月-2019年12月于我院接受MHD治療并以AVF作為血管通路的80例患者，采用隨機數表法分為兩組。對照組40例，男24例，女16例；年齡50～78歲，平均(63.20±5.46)歲；造瘺部位：低位36例，高位4例。觀察組40例，男25例，女15例；年齡49～79歲，平均(63.58±5.37)歲；造瘺部位：低位35例，高位5例。兩組基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可對比性。

1.2 入選標準

(1)納入標準：①符合慢性腎衰竭診斷標準〔4〕；②具有AVF適應癥；③無嚴重意識障礙及精神類疾病。(2)排除標準：①惡性腫瘤患者；②慢性肝臟病變患者；③具有嚴重出血傾向者；④嚴重心腦血管疾病者；⑤溝通困難者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 行常規護理：術前給予患者健康宣教，詳細介紹疾病相關知識、手術目的、注意事項等內容，對心態不佳者展開心理疏導；術前由責任護士定期查看術側肢體情況，避免污染、潮濕；術后叮囑患者保持術肢清潔干燥；叮囑患者注意保護內瘺，避免受壓、碰撞、持重。

1.3.2 觀察組 于對照組基礎上接受EBN干預：(1)成立EBN小組。成員由科護士長、臨床一線護士、科室醫生組成，創建小組交流微信群，定期進行項目交流和培訓。(2)循證問題。通過對導致動靜脈內瘺功能不良或失功的主要因素進行分析，提出EBN的關鍵問題為預防動靜脈內瘺狹窄及血栓形成。(3)循證支持。在知網、萬方等資料庫中搜索相關文獻，檢索關鍵詞為“循證護理”“動靜脈內瘺”“內瘺狹窄”“內瘺血栓形成”等，綜合近5年核心期刊、我院實際以及患者需求制定循證護理方案。(4)循證實踐。①動靜脈內瘺狹窄的預防和護理：穿刺時，選擇16G內瘺穿刺針，對內瘺進行充分評估及觸摸后，以最狹窄處作為穿刺點；穿刺后，利用視頻、宣傳冊等再次向患者說明內瘺護理要點及注意事項；教會患者采用視診、聽診、觸診等方式準確判斷內瘺是否通暢，盡早發現異常AVF；避免內瘺血管反復穿刺；由責任護士親自拔針，并在旁指壓20～30 min，期間不斷詢問患者有無手指腫脹、發麻等不適癥狀，合理調整松緊度，必要時給予熱敷護理。②血栓形成的預防和護理：避免過早使用內瘺，可通過指導患者每天手握橡皮握力圈或使用止血帶在吻合口上方輕輕加壓，以促進瘺管成熟；合理使用促紅細胞生成素，對高凝患者予以抗凝治療；透析期間，控制患者水鈉攝入量，脫水不宜過多、過快，以防出現低血壓。③患者出院期間，利用微信平臺定期推送健康護理知識，同時制定電子檔案表，對患者每日上報的個人情況進行記錄，發現異常及時予以處理。

1.4 觀察指標

(1)比較兩組透析前、透析3 h后平均動脈壓。(2)超聲參數：比較兩組干預后4個月后瘺口直徑、肱、橈動脈搏動指數以及肱、橈動脈流量。(3)并發癥：比較兩組術后4個月內動靜脈內瘺狹窄、血栓形成發生情況。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 平均動脈壓

兩組透析后3 h平均動脈壓均下降，但觀察組較高，差異有統計學意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組透析前后平均動脈壓對比

2.2 超聲參數

與對照組相比，觀察組干預4個月后瘺口直徑較長，肱、橈動脈搏動指數較低，肱、橈動脈流量較高，差異有統計學意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組干預前后超聲參數水平對比

2.3 并發癥

觀察組術后4個月內并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組并發癥發生情況對比〔n(%)〕

3 討論

血管通路是終末期腎臟病患者的“生命線”，良好的血管通路是確保該類患者MHD治療獲得成功的重要條件〔5〕。目前，AVF被認為是MHD的最佳血管通路。據統計，在國內透析患者中，采用AVF作為血管通路的比例高達90%〔6〕。但受諸多因素影響，在AVF使用過程中，容易出現動靜脈內瘺狹窄、血栓形成等并發癥，不僅可導致動靜脈內瘺功能不良或失功，影響透析質量，亦可直接威脅患者生命安全〔7〕。因此，及時采取有效干預措施至關重要。

EBN也稱實證護理，是循證醫學和循證保健必不可少的環節，其核心是運用最有價值、最適宜的科學證據為服務對象提供服務，也就是指護理人員在規劃其護理內容時，將患者需求、臨床經驗以及科研結論相結合，獲取實證，并據此制定出最佳護理方案，從而確?；颊攉@得最佳護理服務〔8-9〕。本研究顯示，兩組透析后3 h平均動脈壓均下降，但觀察組較高；與對照組相比，觀察組干預4個月后瘺口直徑較長，肱、橈動脈搏動指數較低，肱、橈動脈流量較高；觀察組術后4個月內并發癥發生率低于對照組，表明循證護理可有效穩定MHD患者血壓，調節超聲參數，減少動靜脈內瘺狹窄及血栓形成的發生。分析原因在于，EBN中，組建護理團隊、定期進行項目交流和培訓有利于強化成員專業素養，優化護理質量，提升護理效果〔10〕。通過提出問題，在知網、萬方等資料庫中尋找實證，利于確保護理方案的科學性、嚴謹性、可靠性〔11〕。作為造成內瘺功能不良與失功的主要原因之一，動靜脈內瘺狹窄常常由手術操作、穿刺及使用不當等因素引發。EBN在穿刺前充分評估及觸摸內瘺，以最狹窄處作為穿刺點，方便易行，利于擴張小血管，降低內瘺狹窄發生風險；穿刺后再次向患者說明內瘺護理要點及注意事項，利于提升患者的防護意識，規范遵醫行為；教會患者準確判斷內瘺是否通暢有助于及時發現異常情況，盡早予以處理，便于減輕血管功能損傷，調節肱、橈動脈搏動指數及流量〔12-13〕。內瘺血管反復穿刺屬于有創性操作，對血管損傷明顯，EBN通過及時予以避免，利于預防動靜脈內瘺狹窄的發生。而穿刺后由責任護士親自拔針，并在旁指壓20～30 min，利于避免壓迫不當造成血流減慢、血管硬化，引發內瘺血管狹窄甚至閉塞。EBN時避免過早使用內瘺，同時引導患者展開早期功能鍛煉，利于促進瘺管成熟，擴大瘺口直徑，避免血栓形成；對高凝患者予以抗凝治療利于改善其血液黏度，提升血流速度；透析期間控制患者水鈉攝入量，避免脫水過多、過快，有助于穩定血壓，繼而降低血栓形成風險〔14〕。患者出院期間，通過微信平臺定期推送健康護理知識，并制定電子檔案表，利于及時了解患者內瘺維護情況，鞏固護理效果，預防不良事件的發生。

綜上所述，循證護理可有效穩定MHD患者血壓，調節超聲參數，減少動靜脈內瘺狹窄及血栓形成的發生，值得推廣使用。