經口有創-無創序貫性機械通氣在搶救高齡重癥呼吸衰竭患者中的價值

黃恢長， 王松仁， 鄭匡民

(上饒市廣信區人民醫院呼吸內科， 江西上饒 334000)

在各種原因引起的呼吸衰竭治療中，首先采用有創機械通氣，在患者達到傳統的插管、拔管、撤機標準前進行撤離，接著采用無創通氣，這種機械通氣方法稱為序貫性機械通氣〔1〕。目前有創和無創序貫機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病(COPO)所致嚴重呼吸衰竭已取得良好效果，但是很少有報道將這種治療策略應用于其他疾病引起的呼吸衰竭〔2〕。鑒于此，本研究探討經口有創-無創序貫性機械通氣治療高齡重癥呼吸衰竭(排除COPO)患者中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年5月至2020年1月我院收治的高齡重癥呼吸衰竭患者80例，經醫學倫理委員會批準，采用隨機數字表法將其分為觀察組(n=40)和對照組(n=40)。觀察組中男22例，女18例；年齡63～80歲，平均年齡(71.82±5.78)歲。對照組中男21例，女19例；年齡62～80歲，平均年齡(70.59±5.94)歲。納入標準:患者均符合研究要求的嚴重呼吸衰竭和意識障礙；插管器械通氣標準均符合相關規定；患者及其家屬均知情并自愿簽署同意書。排除標準:合并慢性阻塞性肺疾病；合并上消化道大出血、穿孔或梗阻患者；近期做過胃部或食道相關手術；中途退出或依從性較差患者。兩組基線資料比較，差異不顯著(P>0.05)，具有可對比性。

1.2 方法

兩組患者均給予支氣管擴張、平衡電解質紊亂、祛痰、引流氣道分泌物、抗感染、營養支持及其他對癥治療。

1.2.1 觀察組 在對癥治療基礎上，給予經口有創-無創序貫性機械通氣:在上機的12～24 h內，通氣模式為容量型輔助-控制通氣(ACMV)模式，然后再改用壓力支持+同步間歇指令通氣模式(PSV+SIMV)。當出現肺部感染控制窗時，立即拔出插管，然后采用口鼻面罩雙水平氣道正壓通氣(BIPAP)模式。隨時觀察患者的吸氧狀態和呼吸頻率，以便改變為其提供的氧氣濃度，調整吸氣壓力水平，動脈血氧分壓(PaO2)應保持60～90 mmHg，動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)水平應保持在45～60 mmHg或拔管前水平，呼吸頻率的最大上限為28次/min。待患者病情好轉后，可逐漸降低吸氣壓力，縮短無創機械通氣時間，直至患者能自主呼吸方可停止通氣。

1.2.2 對照組 在對癥治療基礎上，給予機械通氣:有創通氣步驟與觀察組相同，但是脫機方式為SIMV+PSV，SIMV的頻率逐漸降低到6次/min，PSV的水平降低到6 cmH2O，穩定呼吸6 h后可脫機拔管。

1.3 評價指標

(1)通氣質量指標:觀察并記錄兩組有創機械通氣(IMV)時間、總機械通氣時間、ICU住院時間。(2)動脈血氣:分別采取兩組患者脫機后橈動脈血5 mL，采用血氣分析儀檢測PaO2、PaCO2水平。(3)并發癥、病死率及脫機成功率:觀察并比較兩組患者呼吸機相關性肺炎(VAP)發生率、住院病死率及脫機成功率。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 通氣質量指標

觀察組IMV時間、總機械通氣時間和ICU住院時間均較對照組短,差異有統計學意義P<0.05(見表1)。

表1 兩組患者通氣質量指標對比

2.2 動脈血氣

與對照組相比，觀察組PaO2水平較高,PaCO2水平較低，差異有統計學意義P<0.05(見表2)。

表2 兩組患者脫機后動脈血氣對比

2.3 并發癥、病死率及脫機成功率

觀察組VAP發生率低于對照組，觀察組脫機成功率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組病死率比較，差異不顯著P>0.05(見表3)。

表3 兩組患者治療后動脈血氣對比〔n(%)〕

3 討論

隨著無創正壓通氣的不斷發展，臨床上逐漸把序貫性機械通氣作為一種搶救嚴重呼吸衰竭的機械通氣方法，在不滿足拔管和撤機要求的情況下，轉用無創正壓通氣，然后再逐漸拔管撤機這種方法，在COPD發作導致呼吸衰竭中已獲得較好療效〔3〕。有研究表明，以肺部感染控制窗(PIC)為切換點的有創-無創序貫性機械通氣不僅能顯著縮短COPD急性發作期合并嚴重呼吸衰竭患者的有創通氣時間，還能降低VAP發生率和死亡率〔4〕。但該種方式應用于其他疾病所致嚴重呼吸衰竭報道較少。

本研究結果顯示，觀察組IMV時間、總機械通氣時間和ICU住院時間均較對照組短；觀察組PaO2水平較對照組高,PaCO2水平較對照組低；觀察組VAP發生率低于對照組，脫機成功率高于對照組，表明高齡重癥呼吸衰竭患者經口有創-無創序貫性機械通氣治療，可改善通氣質量指標和動脈血氣，改善預后效果，分析其原因在于，長時間使用有創通氣會使患者喪失上呼吸道的自然防御功能，增加VAP發生率，容易導致撤機失敗，在經有創通氣后，當臨床癥狀體征、動脈血氣等指標都有明顯改善時，無創通氣可以繼續改善患者的通氣功能，糾正缺氧，緩解呼吸肌疲勞，在達到有創通氣的效果的同時保留了患者上呼吸道的天然防御能力，避免肺部發生感染，提高脫機成功率〔5-6〕。

綜上所述，高齡重癥呼吸衰竭患者經口有創-無創序貫性機械通氣治療，可改善動脈血氣指標，縮短通氣時間及ICU住院時間，且并發癥少，脫機成功率高，利于患者預后。