影像醫(yī)學(xué)在胰腺外傷患者診斷及介入治療中的應(yīng)用進(jìn)展

張健,畢學(xué)娜,李欣原,蘇海（.天津市北辰區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,天津 300400;.天津市北辰醫(yī)院,天津 300400）

胰腺外傷在腹部臟器外傷中發(fā)病率并不高，這主要與胰腺解剖學(xué)位置較深且隱蔽有關(guān)，但受腹膜屏蔽作用等多重因素的影響，胰腺外傷患者癥狀出現(xiàn)較為遲緩且不典型，并且大部分胰腺外傷多合并其他部位的嚴(yán)重?fù)p傷，單純胰腺外傷發(fā)生率極低，這也給臨床早期快速診斷與治療帶來極大難度[1]。剖腹探查仍為診斷胰腺損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，既往臨床對(duì)于高度懷疑一線損傷的患者原則上應(yīng)行剖腹探查，但其醫(yī)源性損傷較大且急診手術(shù)難度較大，而影像學(xué)檢查是目前臨床常用的腹部重要臟器損傷的診斷方法，具有檢查快速、圖像清晰直觀以及方法多樣、無醫(yī)源性損傷等特點(diǎn)[2]，本組研究結(jié)合近年來胰腺外傷相關(guān)影像學(xué)檢查診斷及在治療中應(yīng)用的相關(guān)臨床研究進(jìn)展展開綜述如下。

1 胰腺外傷的臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)

胰腺解剖學(xué)位置相對(duì)較深且隱蔽，一旦發(fā)生損傷后出血以及胰液的外滲會(huì)局限于腹膜后以及網(wǎng)膜囊內(nèi)，因此患者的腹膜刺激癥狀表現(xiàn)并不明顯，嚴(yán)重的胰腺損傷患者可出現(xiàn)主胰管破裂，患者表現(xiàn)為上腹部持續(xù)劇烈疼痛并放射至肩背部，同時(shí)也可出現(xiàn)惡心嘔吐、進(jìn)行性腸麻痹、全身中毒、高熱、心率加快等癥狀，部分患者因出血量較大或大量體液丟失可導(dǎo)致休克的發(fā)生[3]。既往胰腺外傷的早期診斷難度較大，這主要與胰腺外傷患者多同時(shí)合并其他多部位損傷、癥狀缺乏特異性等多重因素有關(guān)，而隨著影像學(xué)檢查的不斷豐富與完善，胰腺外傷的早期檢出率不斷升高，患者死亡率得到明顯的控制。

2 胰腺外傷的影像學(xué)診斷方法

2.1 螺旋CT在胰腺外傷診斷中的應(yīng)用 螺旋CT是腹部外傷患者的首選檢查方法，具有分辨率高、成像質(zhì)量高、檢查迅速且醫(yī)源性損傷低等特點(diǎn)，并且螺旋CT為斷層影像可清晰顯示腹部臟器狀態(tài)及毗鄰關(guān)系，應(yīng)用于胰腺外傷患者的早期檢查中可清楚顯示胰腺大小、形態(tài)、位置、周圍狀態(tài)及內(nèi)部密度情況[4]。典型的胰腺外傷CT征象為胰腺明顯腫大、胰腺周圍積液，胰腺出現(xiàn)血腫或胰腺存在明顯裂口，增強(qiáng)掃描時(shí)可見明顯的造影劑外滲以及主胰管損傷，基于此可實(shí)現(xiàn)胰腺外傷螺旋CT的準(zhǔn)確診斷[5]。但有研究顯示CT在胰腺外傷中的診斷效能受損傷程度與時(shí)間影響，超早期胰腺損傷或A級(jí)（胰腺外傷較輕）損傷者可能因缺乏典型征象而無法明確診斷，但仍可結(jié)合患者病史進(jìn)行初步診斷。

2.2 超聲檢查在胰腺外傷診斷中的應(yīng)用 超聲檢查同樣是胰腺外傷常用的輔助診斷技術(shù)。其中普通灰階超聲能夠早期發(fā)現(xiàn)胰腺腫大以及胰腺周圍積液、其他臟器損傷等，明確周圍重要臟器的損傷部位、范圍以及病情，并可通過觀察胰腺實(shí)質(zhì)回聲、大小變化、出血量等實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)胰腺外傷患者病情[6]，典型的胰腺外傷灰階超聲聲像圖為腺體腫大、回聲不均勻減低、邊緣模糊，實(shí)質(zhì)局部中斷或完全中斷，胰周存在明顯積液等。

臨床上超聲檢查技術(shù)不僅應(yīng)用于胰腺外傷的診斷中，同時(shí)在胰腺外傷的治療中亦具有重要作用，超聲引導(dǎo)下腹腔穿刺可為胰腺外傷治療方案的制定提供具有參考價(jià)值的意見，通過檢測(cè)穿刺液淀粉酶含量可間接表明胰腺損傷程度，穿刺引流呈血性或渾濁時(shí)結(jié)合聲像圖特點(diǎn)也可實(shí)現(xiàn)一線損傷的早期診斷與病情評(píng)估[7]。超聲檢查相對(duì)螺旋CT檢查更為方便，且無電離輻射，無需患者特殊配合，但胰腺外傷患者腹部胃腸道內(nèi)氣體對(duì)超聲檢查結(jié)果的診斷影響較大，臨床多結(jié)合實(shí)際情況重復(fù)檢查以提升超聲診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性[8]。

2.3 磁共振成像技術(shù)在胰腺外傷診斷中的應(yīng)用 磁共振成像（MRI）技術(shù)是腹部實(shí)質(zhì)性臟器疾病與損傷輔助診斷的重要方法，其作為非侵入性檢查技術(shù)，在胰腺損傷中可清晰顯示胰腺損傷部位與嚴(yán)重程度，可提供膽管、胰管形態(tài)學(xué)特征，一般胰腺損傷患者可表現(xiàn)為胰腺腫大、胰腺斷裂，斷裂部位在T1WI序列中表現(xiàn)為低信號(hào)，而T2WI序列中為高信號(hào)，若裂口內(nèi)存在積血，則在T1WI序列上可觀察到明顯的高信號(hào)，胰腺內(nèi)有出血亦在T1WI序列中呈高信號(hào)[9]。MR胰膽管成像技術(shù)（MRCP）以及動(dòng)態(tài)MRI增強(qiáng)檢查對(duì)胰腺損傷具有更高的敏感性與特意性，MRCP能夠顯示內(nèi)徑僅為1mm的管道結(jié)構(gòu)，成像質(zhì)量更高且圖像更為直觀，對(duì)損傷后的胰腺顯示效果更為精確，且對(duì)胰腺損傷后的病理改變信息顯示更為豐富，較CT更易發(fā)現(xiàn)隱匿的胰管斷裂，且無醫(yī)源性損傷。但MRI檢查仍存在一定不足，如檢查掃描時(shí)間相對(duì)較長，限制體內(nèi)金屬植入物或安裝起搏器等患者進(jìn)行檢查等[10]，且MRI無法在檢查診斷過程中配合治療，在一定程度上導(dǎo)致胰腺外傷患者治療時(shí)機(jī)延長。

2.4 ERCP在胰腺外傷診斷中的應(yīng)用 對(duì)于生命體征或血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)相對(duì)穩(wěn)定的胰腺外傷患者，ERCP是明確胰管損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，其可清晰描述胰管解剖結(jié)構(gòu)、走形以及分支情況，對(duì)評(píng)價(jià)植入支架治療、合理選擇外科治療方案等均具有重要意義，并且ERCP對(duì)胰腺外傷也是一種介入治療方法，通過植入支架可達(dá)到有效引流的目的，但ERCP檢查與治療具有較高的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且檢查需在全麻的條件下進(jìn)行，檢查過程中也需變換體位，病情嚴(yán)重或多發(fā)外傷的患者難于配合，這也導(dǎo)致ERCP在急診胰腺外傷的病情評(píng)估中存在較大的局限性，但其在介入治療中的應(yīng)用價(jià)值仍不容忽視[11]。

3 胰腺外傷影像醫(yī)學(xué)相關(guān)介入治療研究

影像學(xué)技術(shù)相關(guān)介入治療在胰腺外傷中的應(yīng)用多體現(xiàn)在胰腺外傷合并胰周積液并發(fā)囊腫或膿腫時(shí)，在超聲或CT引導(dǎo)下可實(shí)現(xiàn)精確穿刺引流，達(dá)到快速緩解積液、改善腹內(nèi)高壓、延緩病情發(fā)展或惡化的目的，超聲或CT引導(dǎo)技術(shù)成熟且操作簡單，能夠進(jìn)一步降低醫(yī)源性損傷，可顯著降低術(shù)后腹部出血、胃腸道漏、胰瘺等并發(fā)癥的發(fā)生[12]，同時(shí)也可用于外科手術(shù)引流后殘余膿腫的清除中。但受胰腺解剖學(xué)位置等因素的影響，超聲或CT引導(dǎo)下穿刺對(duì)操作醫(yī)師技術(shù)要求頗高。

4 小結(jié)

綜上所述，影像學(xué)技術(shù)在胰腺外傷的早期診斷與介入治療中具有重要的價(jià)值，不同影像檢查技術(shù)各具優(yōu)勢(shì)，超聲、CT、MRI等影像學(xué)檢查技術(shù)均在胰腺外傷的早期診斷與治療中具有重要應(yīng)用，為臨床制定治療方案提供重要參考，并且隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，其在胰腺外傷治療領(lǐng)域?qū)⒄紦?jù)更為重要的地位。