布托啡諾聯合小劑量納美芬在二次剖宮產術后鎮痛中的應用

夏 夢，金浩然，李 艷

(承德醫學院附屬醫院南院區 麻醉科，河北 承德 067000)

自2016年1月1日全國實行二胎政策后，經產婦的剖宮產率呈逐年上升的趨勢[1-2]。以往對剖宮產術后鎮痛的研究大多不區分第幾次行剖宮產手術，有研究表明二次剖宮產手術后宮縮痛更加嚴重[3]。現有的術后鎮痛方式有患者靜脈自控鎮痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA)、硬膜外鎮痛和腹橫肌平面阻滯等多種方式，其中靜脈自控鎮痛因使用方便、安全而廣泛應用。鎮痛泵中使用的藥物種類、劑量配伍方式繁多，但針對二次剖宮產術后更加嚴重的宮縮痛的藥物配伍方式，國內外的相關研究較少。本研究將布托啡諾聯合不同劑量納美芬用于二次剖宮產產婦的術后鎮痛，期望在鎮痛的同時減少不良反應，為加速產婦順利康復提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019年5月至11月于承德醫學院附屬醫院行擇期二次子宮下段剖宮產手術的產婦90例，隨機分為布托啡諾組(B組)和布托啡諾聯合不同劑量納美芬組(BN1組和BN2組)每組各30例。術前訪視時告知產婦VAS評分與鎮痛泵使用方法，保證理解術后測試。本研究經過我院倫理委員會批準，所有產婦術前均簽署知情同意書。納入標準：(1)單胎；(2)產婦為第二次行剖宮產手術；(3)剖宮產術式為子宮下段剖宮產(橫切口)；(4)ASA Ⅱ級；(5)孕37～42周；(6)年齡25～35歲；(7)體重65～85 kg；(8)無腰麻禁忌證。排除標準：(1)有精神系統疾病；(2)有產科合并癥；(3)有臟器功能異常；(4)有阿片類藥物過敏史；(5)術中子宮縫合方式為外置者；(6)手術時間超過1 h者；(7)術后鎮痛泵未用完拔除者；(8)拒絕參加者；(9)新生兒或產婦術后入ICU者。

3組產婦年齡、孕周以及BMI差異均無統計學意義，見表1。

表1 3組產婦一般情況的比較

1.2 麻醉方法

根據加速康復外科理念，產婦術前禁飲2 h，禁食6 h。入室后常規監測無創動脈血壓、五導聯心電圖、指脈氧飽和度，開放上肢外周靜脈通路。產婦取左側臥位，用1%利多卡因做局麻皮丘，用25 G細針經腰椎第2～3間隙穿刺，見腦脊液回流后，10～15 s內向蛛網膜下腔推入0.5%重比重(以10%葡萄糖配制)鹽酸羅哌卡因10～15 mg，將麻醉平面控制在T6～T8。術中使用麻黃堿維持循環平穩，胎盤取出后靜脈滴注0.25 mg帕洛諾司瓊與10 μg/kg布托啡諾。手術結束前10 min連接靜脈鎮痛泵，其配方為：B組：布托啡諾 0.15 mg/kg；BN1組：布托啡諾0.15 mg/kg+納美芬0.25 μg/kg；BN2組：布托啡諾0.15 mg/kg+納美芬0.5 μg/kg。所有藥物均用0.9%生理鹽水稀釋到100 mL,背景輸注速率2 mL/h，PCA劑量為1 mL，鎖定時間為30 min。

1.3 觀察指標

記錄術中用藥以及液體出入量；術后2 h、6 h、24 h、44 h的切口痛和宮縮痛VAS評分；鎮痛泵追加次數；術后不良反應如嗜睡、寒戰、瘙癢等。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 3組產婦術后不同時點切口痛及宮縮痛的VAS評分比較

3組產婦切口痛VAS評分差異無統計學意義；與B組相比，BN2組2 h、6 h、24 h、44 h宮縮痛VAS 評分明顯降低(P<0.05)；BN1組各時間點宮縮痛VAS評分均介于B組與BN2組之間，但與二者相比差異無統計學意義，P>0.05。見表2。

表2 3組產婦術后不同時點切口痛及宮縮痛的VAS評分的比較

2.2 術后鎮痛泵追加次數比較

B組產婦44 h內追加(4.0±3.1)次，BN1組產婦44 h內追加(4.6±2.7)次，BN2組產婦44 h內追加(3.5±2.8)次。3組產婦術后鎮痛泵追加次數差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 3組不良反應的比較

3組產婦寒戰、神經興奮作用、瘙癢等不良反應發生情況差異無統計學意義；與B組相比，BN2組嗜睡發生人數明顯減少(P<0.05)；BN1組嗜睡的發生率小于BN2組大于B組，但與二者相比差異無統計學意義，P>0.05。見表3。

表3 3組產婦術后不良反應的比較

3 討 論

宮縮痛是子宮收縮引起的下腹部(有的產婦可以放射到腰骶部)劇烈疼痛，呈陣發性，屬于內臟痛[4-5]。經產婦比初產婦的痛感更強烈，每次宮縮持續的時間更長，機制還不清楚[6]。剖宮產術后疼痛主要是宮縮痛，疼痛作為第五大生命體征會極大干擾產婦的睡眠和情緒，抑制催乳素分泌，導致乳汁分泌減少, 不利于母乳喂養，嚴重的疼痛還可能會轉變為慢性疼痛、誘發產后抑郁。所以，積極充分地控制術后宮縮痛對產婦而言至關重要。

PCIA中的藥物以阿片類為主，研究表明布托啡諾對于宮縮痛效果較好[7-8]。布托啡諾是阿片受體激動拮抗劑，主要作用于κ受體，屬于脊髓鎮痛，對內臟痛效果好，相較于其他阿片類藥物在抑制宮縮痛方面有一定優勢。布托啡諾不良反應較少，呼吸抑制有天花板效應，乳汁中含量極低, 對新生兒無不利影響，因此在產婦的術后鎮痛中廣泛應用。嗜睡是布托啡諾在臨床應用中發生較多的不良反應，有研究表明使用阿片類藥時，過度鎮靜會減少產婦術后的活動, 這將會使血栓形成的風險大大增加[9]，另外調查發現大部分產婦為了多接觸新生兒，希望術可以后保持清醒[10]，因此本研究添加不同劑量納美芬來減輕這一不良反應。

納美芬為阿片受體拮抗劑，結構與納絡酮相似，但作用時間更長、安全性更高，用途更廣，是納洛酮的理想替代品[11]。研究顯示阿片受體拮抗劑可減輕阿片類藥物的副作用，還可增強阿片類藥物的鎮痛作用[12]。納美芬在0.1～1.0 μg/kg范圍為臨床常用劑量，本實驗選取0.25 μg/kg與0.5 μg/kg兩個劑量,發現0.5 μg/kg納美芬可顯著減輕宮縮痛，差異有統計學意義，可能與上述鎮痛作用有關。加入0.25 μg/kg納美芬宮縮痛VAS評分和副作用的發生率都介于單純應用布托啡諾組與0.5 μg/kg納美芬組之間，但差異無統計學意義，可能與劑量過小，起不到相應作用有關。產婦腰麻藥效完全消退以后，需要盡早在床上做一些簡單的活動，產后24小時拔除導尿管以后，需要盡快下床走動，由于產婦運動時的姿勢、用力程度以及速度不一樣，對切口產生的作用力不同，所以運動時的切口痛無法準確評估，本實驗的切口痛均在靜止狀態下進行評估。3組切口痛略有差異，但無統計學意義，可能因為靜止時切口痛本身疼痛程度較輕，3組差異不明顯。3組產婦術后追加鎮痛泵次數略有不同，但差異無統計學意義，可能與總體鎮痛水平控制較好，需要追加的情況較少有關。0.5 μg/kg納美芬可以明顯減輕布托啡諾嗜睡這一不良反應，差異有統計學意義，其他不良反應雖有所減少，但差異無統計學意義，可能因為樣本量較少，出現其他不良反應的產婦不多。李瑩[13]和武棟等[14]人的研究也都證實了阿片拮抗劑可以減輕阿片類藥物的副作用，并可以增強鎮痛作用。郭睿[15]和白延斌等[16]在術后鎮痛泵中將小劑量納美芬與舒芬太尼混合，觀察到減輕舒芬太尼副作用的效果，但是并沒有出現增強鎮痛的結果，可能與所用阿片類藥物的種類或劑量配伍有關。

本研究對象選擇術前體重為65～85 kg的產婦，足月新生兒體重約為2.5～4 kg，胎盤約為1 kg，羊水約為300～2 000 mL，由于實驗條件限制不能準確測量產婦術后體重，因此所有產婦均按術前體重減去5 kg計算用藥量。這就導致了本實驗的不足之處：產婦術后精準體重無法測量，因此估算的用藥劑量可能稍有偏差。目前為止，在臨床上應用小劑量阿片拮抗藥來減輕阿片類藥物的副作用，且不影響甚至增強其鎮痛作用的研究中，對于納洛酮的探索比較多，但對于納洛酮的升級版藥物納美芬無論是手術種類還是劑量配伍探索的都相對較少，未來可以在這方面展開深入研究。

綜上所述，0.5 μg/kg納美芬復合布托啡諾效果好，可以減輕布托啡諾的不良反應，增強對宮縮痛的抑制作用。