特發性腹膜后纖維化7例臨床分析

馮 璐,宋文紅,焦 媛

(遼健集團本鋼總醫院 風濕免疫科，遼寧 本溪 117000)

腹膜后纖維化(idilpathic retroperitoneal fibrosis,RPF)以腹膜后組織高度纖維化為特征，不同程度包繞腹主動脈、下腔靜脈、髂動靜脈、輸尿管等，繼而產生靜脈管腔受壓、腎盂及輸尿管上段積水等臨床癥狀。RPF按病因可分為特發性 RPF(占75%)和繼發性 RPF (占25%)，其常見病因有惡性腫瘤、自身免疫性疾病、感染、藥物等[1]。由于該病起病隱匿，臨床表現與實驗室檢查指標的特異性較低，可能會導致漏診或誤診。現總結2015-2019年在遼健集團本鋼總醫院風濕免疫科住院并診斷為原發性腹膜后纖維化的7例患者的臨床資料,分析如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2015-2019年在遼健集團本鋼總醫院風濕免疫科住院并診斷為RPF的患者7例。其中男性6例，女性1例，年齡34～77歲，平均(51.37±15.14)歲，本研究獲遼健集團本鋼總醫院倫理委員會批準，所有入選患者均簽署知情同意書。

RPF診斷金標準為活檢組織中見大量成纖維細胞、毛細血管增生和膠原樣物質形成。本研究2例患者經病理活檢證實。因組織活檢為有創性檢查，患者配合度低，故臨床中常依靠腹部CT或MRI檢查診斷,RPF患者的影像學表現為:通過增強 CT、MRI或者PET-CT 發現腹膜后包繞下腔靜脈、輸尿管或者主動脈的軟組織包塊。本研究另5例患者均經CT及MRI檢查見軟組織影包繞腹主動脈、髂動脈、輸尿管等腹膜后組織，增強CT示軟組織無明顯強化，從而確診該疾病。

1.2 方 法

7例RPF患者入院后,次日清晨留取空腹靜脈血，檢測ESR、CRP、IgG4、血肌酐、尿素氮、i-PTH、CysC指標；7例患者均接受激素及免疫抑制治療，應用醋酸潑尼松1 mg/(kg·d)口服，環磷酰胺0.4 g/月靜脈注射，2例患者同時聯用嗎替麥考酚酯1.5 g/d口服；潑尼松8周后減量，每2周減量5 mg。3個月后復查7例患者上述指標及腹部影像學檢查。

1.3 統計學方法

2 結 果

2.1 臨床特點

7例患者中僅有1例反復低熱，其余患者體溫正常；腹部不適或疼痛的患者4例。見表1。

表1 7例RPF患者臨床表現

2.2 輔助檢查

7例患者中ANA陽性2例，ENA譜均為陰性；7例患者腫瘤標志物均正常；血沉及CRP均升高；患者4例IgG4升高，IgG4：161～217 mg/dL；5例血肌酐升高，血清肌酐值114～263 μmol/L；2例尿素氮升高，尿素氮7.9～9.3 mmol/L；5例i-PTH升高，i-PTH：81～153 pg/mL；5例胱抑素C升高，胱抑素C 1.14～7.98 μmol/L。見表2。影像學方面，7例患者行常規CT檢查均呈現腹膜后密度均勻的軟組織腫塊影, 包繞腹主動脈、下腔靜脈、輸尿管，病變位置與其周圍組織沒有清楚的界限，包繞單側輸尿管5例，包繞雙側輸尿管為2例。6例行CT掃描增強后,輕中度強化5例，無明顯強化1例；另1例患者行MRI檢查，在T1WI磁共振成像呈低信號，在T2WI呈現中信號。見圖1。2例患者經病理活檢證實。HE染色圖片示：病灶內成纖維細胞及炎細胞增多,毛細血管及膠原樣物質形成。見圖2。

表2 7例RPF患者治療前后血清學輔助檢查結果

2.3 療 效

7例患者中有4例患者行輸尿管支架術，所有患者均加用糖皮質激素治療及免疫抑制劑治療。3個月后患者均無發熱及腹痛；血清ESR、CRP、IgG4、 Cr、 BUN、 i-PTH、 CysC較治療前均下降，且差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。復查影像學常規CT，腹膜后軟組織腫塊影范圍較前均減小，見圖1。患者隨診觀察6個月至3年，均無復發。

3 討 論

特發性RPF 是一種少見疾病， 其發病率約 1/500 000～1/200 000[2]， 我國尚無相關的流行病學資料。 該病好發年齡在 40～60歲 ，男女比例約為2～3∶1， 男性發病率高，上述7例患者中，男性6例，女性1例； 特發性RPF以腹膜后組織高度纖維化為特征，不同程度包繞腹主動脈、下腔靜脈、髂動靜脈、輸尿管等，繼而產生靜脈管腔受壓、腎盂及輸尿管上段積水等臨床癥狀，部分患者無癥狀，上述7例患者中有1例低熱，余4例患者有腹部不適等癥狀。特發性RPF的發病機制仍有爭議，有觀點認為組織纖維化的特征為膠原和纖維蛋白等細胞外基質成分的過度沉積，纖維化的關鍵媒介細胞是成纖維細胞，其被激活后成為主要的膠原生成細胞;成纖維細胞主要通過上皮/內皮細胞-間充質轉化(EMT/End-MT)所產生，并具有多種活化機制，PTH 可正向調節EMT 進程，激活成纖維細胞，從而促進心臟、腎臟、肝臟、骨髓和腹膜等器官的纖維化進程[3]，考慮患者PTH升高可能與上述發病機制相關；原發性RPF組織病理學檢查可見組織中有大量CD4+T淋巴細胞，而T淋巴細胞可以局部生成白細胞介素-6(IL-6)并激活B淋巴細胞和成纖維細胞，導致RPF組織中B淋巴細胞的浸潤[4]，同時IL-6也是腹膜局部炎癥標志物，由各種炎癥細胞、成纖維細胞、間皮細胞和內皮細胞分泌，并誘導急性炎性反應[5]，所以RPF活動期患者CRP及ESR均明顯升高，當RPF經治療后處于穩定期時CRP及ESR可恢復正常； 近年來認為RPF屬于IgG4相關性疾病的一種，如果RPF患者病理表現同時具備輪輻狀纖維化、密集的淋巴細胞浸潤以及阻塞性靜脈炎等特征時，并且(IgG4+漿細胞)/(總IgG+漿細胞) 的值>40%，血清 IgG4>135 mg/dL就認為RPF是“IgG4相關”的疾病[6]，現7例患者中4例患者IgG4升高；患者存在腎盂及輸尿管上段積水等臨床癥狀，存在梗阻性腎病，CysC升高，解除梗阻后腎功能逐漸恢復，CysC下降。RPF發病率低，早期臨床表現不典型、甚至部分患者無臨床表現，確診時間6個月到3年，其中誤診為腫瘤2例，行手術活檢后明確診斷為RPF。總結以上7例患者臨床表現及實驗室指標，如男性患者出現腹痛、發熱、腎功能不全，需積極完善腹部影響學檢查，發現腹主動脈、下腔靜脈、髂動靜脈、輸尿管等周圍存在包塊或包裹，應想到RPF可能，積極進一步完善影像學、實驗室檢查，必要時行組織活檢明確診斷，使患者得到早期診斷和及時治療，可經激素及免疫抑制劑治療，注意隨診。

表3 7例RPF患者治療前后血清相關指標結果