Amyand疝1例

薛家明, 楊會亮, 張向文, 祖 國

(1. 大連醫科大學附屬大連市中心醫院 胃腸外二科，遼寧 大連 116033；2. 大連醫科大學 研究生院，遼寧 大連 116044)

1 臨床資料

患者，男，53歲，以“發現右側腹股溝可復性腫塊1個月伴右下腹痛1 d”為主訴于2020年4月14日入大連市中心醫院。入院后查體：腹部平坦，可見右側腹股溝疝，約4 cm×5 cm大小，橢圓形，未墜入陰囊，平臥后包塊可還納腹腔，局部皮溫無升高表現，陰囊透光試驗陰性。腹式呼吸存在。腹部柔軟，全腹無壓痛、無反跳痛及肌緊張。移動性濁音陰性，腸鳴音正常。病人入院后完善相關檢查：CT示“右側腹股溝斜疝，闌尾疝入”(圖1)。余相關檢查未見手術絕對禁忌，與家屬交代病情后于2020年4月16日全麻下行腹腔鏡下右側腹股溝疝無張力修補術+闌尾切除術：術中見右側內環口位于腹壁下動脈外側，闌尾疝入其中。還納闌尾后，觀察闌尾明顯增粗，表面充血水腫，呈炎癥表現。腹腔未見明顯膿性滲出液。于右側腹環上2 cm切開腹膜，游離腹膜前間隙，并置入免固定補片，展開充分覆蓋腹股溝肌恥骨孔，連續縫合關閉腹膜。游離闌尾系膜至闌尾根部，予以結扎，超聲刀切除，闌尾殘端可吸收線荷包縫合，腹腔未留置引流管。術后病理示慢性闌尾炎，診斷為右側腹股溝Amyand疝。術后予以抗炎對癥處理，恢復良好，于2020年4月20日順利出院。隨訪3個月，未訴不適。

2 討 論

Amyand疝是一種特殊的腹股溝疝，其疝內容物為闌尾。它最早是由英國的Claudius Amyand 發現并報告的，故而命名為Amyand疝。Amyand疝的發病率很低，約為0.07%～1%，合并急性闌尾炎者發病率更低，約為0.13%[1]。

Amyand疝好發于右側，但也有發現左側Amyand疝的報道，這或許跟盲腸的高度活動、內臟轉位、腸旋轉不良或闌尾過長有關[2]。

Amyand疝常見的臨床表現大多為突發的上腹或臍周疼痛，右下腹局限性壓痛并伴有腹股溝區可復性或不可復性腫物。其病情的嚴重程度主要取決于嵌頓的闌尾是否有炎癥、穿孔、壞疽等以及腹腔內其他臟器是否異常。Losanoff 和 Basson兩人在2008年提出了對Amyand疝的詳細分類：Ⅰ型闌尾正常；Ⅱ型局限于疝囊內的急性闌尾炎；Ⅲ型急性闌尾炎合并腹膜炎；Ⅳ型急性闌尾炎合并其他腹內病理異常[3]。有報道稱Ⅲ、Ⅳ型Amyand疝的死亡率在14%～30%之間，盡早進行適當的治療和良好的術后護理可以顯著地降低該病死亡率[1]。由于Amyand疝的臨床癥狀并不典型，且常常容易與絞窄性疝相混淆，所以該病大多于術中被確診[4]。偶見患者出現腸梗阻和腹膜炎的表現，使其更容易使其被診斷為絞窄性疝[1]。超聲和CT檢查在Amyand疝的診斷方面都能表現出較高的價值。超聲檢查能為Amyand疝的診斷提供一定的幫助，其價格便宜且更安全的特點也更容易被患者接受，但超聲診斷的結果更依賴于操作者的技術水平[5]。對Amyand疝來說，CT也往往能成為診斷的有力證據[4- 5]。本例患者術前CT檢查提示“右側腹股溝斜疝，闌尾疝入”，術前即考慮為Amyand疝，術中得以確認。

對于Amyand疝的治療，Losanoff等[3]也給出了建議：Ⅰ型保留或切除闌尾(視年齡而定)+無張力修補術；Ⅱ型經疝切口行闌尾切除術+傳統修補術；Ⅲ型開腹闌尾切除術+傳統疝修補術；Ⅳ型開腹闌尾切除術+傳統疝修補術+其他病變的相應處理。但目前對于Amyand疝的診療并沒有明確的共識，主要的爭議在于以下兩點：是否切除闌尾和是否使用補片。大部分人認為只有存在炎癥、穿孔或者壞疽的闌尾才應當被切除，正常的闌尾僅還納即可[6]；Upadhyaya等[7]認為手術過程中對闌尾的正常操作包括牽拉等會增加繼發性闌尾炎的風險，因此應該預防性的切除。是否應該使用補片進行無張力修補也是爭論的熱點。部分人認為腹腔內炎癥或者其他病變是使用補片的相對禁忌，其可能造成補片感染和疝復發等嚴重并發癥，應當進行傳統修補術或推遲修補[1,3,8]。但有報道認為當Amyand疝伴隨著腹股溝區組織嚴重水腫時，傳統的Shouldice或Bassini手術可能會有較高的復發率[9-10]。而且隨著新型合成補片材料的出現[8]以及抗生素的連續使用，不必將闌尾炎癥作為使用補片的絕對禁忌[9]。截至目前，國內外已經報道多個成功使用補片修復伴有明顯闌尾炎癥的Amyand疝的病例[10-12]，均預后良好。對于伴有闌尾壞疽及明顯膿腫形成的Amyand疝，Torino等[9]在術中用抗生素灌洗腹膜和腹股溝區+腱膜下引流+術后靜脈應用適量抗生素的情況下，也成功使用補片成功將其修復，未出現術后感染等并發癥。但筆者認為當闌尾出現明顯的感染如壞疽、穿孔、膿腫形成時，是否使用補片修復還是應當慎重考慮的。與此同時，隨著腹腔鏡技術的發展成熟，腹腔鏡下闌尾切除術和腹腔鏡下疝修補術都已成為常規性手術。二者也可以用于Amyand疝的探查和治療，且具有明顯的優勢[13]。腹腔鏡手術既可以避免經腹開口造成疝缺損的擴大，又能使術者在可視化的情況下安全地將闌尾從疝囊中游離出來[8]。同時，有研究者認為補片的放置是腹股溝疝微創手術中的標準做法，并不會增加手術后感染風險等[1,11]。筆者也認為與傳統開腹手術相比，腹腔鏡技術在Amyand疝的診治上更具價值。在本例患者中，我們通過腹腔鏡術中觀察闌尾疝入疝囊，直視下還納闌尾，觀察闌尾及疝囊局部條件理想，未出現壞疽、穿孔等嚴重感染情況，未見腹腔或疝囊內有膿腫形成，遂放置補片修補，并將闌尾切除，術后給予抗生素預防感染，患者恢復良好。

總之，Amyand疝臨床上較為少見，主要見于病例報道，缺乏大樣本臨床研究。因此，針對Amyand疝的診治一直沒有明確的規范或共識。在診斷方面，筆者建議對懷疑Amyand疝或者伴有可疑腹痛的患者可以適當增加CT或B超檢查，以提高Amyand的術前診出率，從而制定更適宜的手術方案。在治療上，腹腔鏡更適合Amyand疝的探查和治療，同時在局部條件理想的情況下可以放置補片以減少疝復發的可能性。