77例良性食管潰瘍的臨床與內鏡特征分析

李 娜，朱 磊，譚曉燕，唐海英，王英德

(大連醫科大學附屬第一醫院 消化科，遼寧 大連 116011)

食管潰瘍是指各種病因導致食管各段黏膜、黏膜下層甚至肌層的缺損。食管潰瘍的發病率在逐漸升高，由于胃鏡的廣泛應用，其檢出率在不斷提高，但仍存在一定的漏診率，國內報道食管潰瘍的總體檢出率在0.16%～1.46%之間[1-2]，而良性食管潰瘍的檢出率在0.29%～0.79%之間[3-4]。此外，食管潰瘍病因多且復雜，缺乏特異的臨床表現，在診斷及鑒別診斷上存在一定難度，進而影響治療方案的選擇，對患者的生存和生活質量也有所影響。本文回顧分析了77例確診為良性食管潰瘍患者的臨床資料，總結良性食管潰瘍的發病特點，包括其常見及少見發病病因、臨床及內鏡下特點，為臨床的診治，尤其是診斷方面提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2006年1月至3月大連醫科大學附屬第一醫院消化科收治的77例良性食管潰瘍患者。

1.2 研究方法

采用回顧性分析方法，對入選病例的臨床資料，包括患者的年齡、性別、病因、首發臨床癥狀、內鏡特征、內鏡下活檢病理結果、幽門螺旋桿菌(Helicobacterpylori,H.pylori)感染情況以及伴發疾病等進行統計分析。

應用Olympus Q260、Q290型號胃鏡進行檢查、診斷，并記錄潰瘍的部位、形態、大小以及數目，于潰瘍周邊黏膜取2～4塊組織送病理檢查明確診斷并與惡性潰瘍鑒別，未行病理活檢的患者，均在治療后復查胃鏡，并證實潰瘍已愈合。通過內鏡下行快速尿素酶試驗或碳14呼氣試驗判定有無Helicobacterpylori感染。

1.3 統計學方法

應用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據統計學分析，統計構成比用百分數，計數資料采用卡方(χ2)檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料分析

77例良性食管潰瘍中男性52例、女性25例(男女比例2.08∶1)，男性顯著多于女性(χ2=9.47，P<0.00)。年齡范圍15～86歲，平均年齡(58.03±17.04)歲，其年齡構成青年(≤44歲)17例(22.1%)，中年(45～59歲)23例(29.9%)，老年(≥60歲)37例(48.1%)，以老年患者居多，差異具有統計學意義(χ2=8.21，P=0.02)。首發臨床癥狀中胸骨后不適(疼痛、燒灼感)占40.3%，其次是吞咽不適(吞咽困難、吞咽痛及進食哽噎感)占25.0%，有16.9%的患者以嘔血、黑便為首發臨床表現。77例良性食管潰瘍患者中，14例伴發食管裂孔疝，4例長期服用阿司匹林腸溶片，2例因其他疾病口服糖皮質激素。有吸煙史21例，有飲酒史14例。見表1。

2.2 良性食管潰瘍的病因構成及年齡分布

對77例良性食管潰瘍的病因進行分析發現，反流性食管炎為首要病因，共44例(57.1%)，其次是不明原因食管潰瘍18例(23.4%)，其他的病因包括藥物性食管炎3例，食管克羅恩病、白塞病、異物、食管賁門黏膜撕裂綜合征及物理、化學性損傷各2例，醫源性損傷及賁門失遲緩癥各1例。對反流性食管炎及不明原因食管潰瘍組患者進行年齡分層分析后發現，反流性食管炎組老年患者明顯多于中青年患者(P<0.00)，而不明原因食管潰瘍組未發現年齡分布差異(P>0.05)。見表2。

2.3 良性食管潰瘍的內鏡特征

對77例良性食管潰瘍的內鏡特征，包括潰瘍的部位、數目、最大直徑及形態，分析后發現，潰瘍位于頸段3例、上段3例、中段23例、下段48例，好發部位為食管下段。反流性食管炎亦好發于食管下段(P<0.05)，而不明原因良性食管潰瘍則好發于食管中段(P<0.05)。潰瘍單發(1個)31例，多發(≥2個)46例，二者無統計學差異(P>0.05)，對反流性食管炎及不明原因組潰瘍數目各自分析亦未發現統計學差異(P>0.05)。潰瘍最大直徑多<2.5 cm，形態則以線性為主。見表3。

2.4 良性食管潰瘍的病理特征

病理檢查是鑒別良、惡性潰瘍的重要手段。本文77例良性食管潰瘍患者中有55例行內鏡下活檢組織病理檢查，病理改變多為急慢性炎癥改變，表現為炎性細胞，如中性粒細胞、漿細胞以及淋巴細胞的浸潤，炎性壞死、滲出以及肉芽組織形成等。有19例(34.5%)見鱗狀上皮增生，5例合并低級別上皮內瘤變，其中3例為反流性食管炎組患者，2例為不明原因食管潰瘍組。7例見肉芽組織形成，其中反流性食管炎2例，其他病因組5例(不明原因3例，克羅恩病1例，白塞綜合征1例)。

2.5 良性食管潰瘍與Helicobacter pylori感染

44例反流性食管炎患者中33例進行了Helicobacterpylori檢測，其中陽性23例(69.7%)，其他病因的良性食管潰瘍20例行Helicobacterpylori檢測，其中陽性13例(65.0%)，兩組之間Helicobacterpylori陽性率差異無統計學意義(P<0.05)。

表1 良性食管潰瘍患者一般狀況

表2 良性食管潰瘍的病因及年齡構成

3 討 論

食管潰瘍并非一種獨立疾病，而是多種食管疾病引起的綜合征，目前國內外尚無關于該病發病率的大規模流行病學研究。食管潰瘍可簡單分為良性潰瘍、惡性潰瘍兩大類，二者主要通過病理切片、對治療的反應以及預后相鑒別。食管潰瘍的發病男性居多，目前國內有報道的男女發病率在1.4～3.55∶1[3,5-6]，本文良性食管潰瘍男女比為2.08∶1，同以往研究一致。產生這一差異可能與男性的不良生活習慣以及雌激素水平的性別差異有關[7-9]。良性食管潰瘍的病因多且復雜，迄今為止，反流性食管炎仍是最主要的病因，以往報道其在良性食管潰瘍中占比在40%～84.62%[3,10-11]，本組反流性食管炎的占比為57.1%。另外，在本研究中，不明原因食管炎為良性食管潰瘍的第2位病因，占23.4%，有報道顯示該病以中青年男性居多[5,12]，臨床表現多以吞咽胸骨后疼痛為主，本文未發現其發病的年齡特征，原因考慮可能與樣本量偏小有關。

表3 良性食管潰瘍的內鏡特征

本文及以往的研究均發現良性食管潰瘍好發于中老年男性，且首要病因為反流性食管炎[13]。考慮主要是由于膈肌裂孔以及周圍韌帶隨著年齡的增長而變松弛，引起食管下括約肌壓力下降，導致抗反流屏障功能障礙。另外，老年人食管運動功能的減退導致食管清除能力下降，二者相互作用，增加了食管黏膜損傷機會。因此，老年良性食管潰瘍患者伴發食管裂孔疝的比例較高，本研究老年組25例反流性食管炎患者中13例伴發食管裂孔疝。此外，老年患者常合并高血壓、糖尿病等基礎疾病，這些疾病本身與食管潰瘍發生密切相關。報道顯示，原發性高血壓人群食管潰瘍的發病率明顯高于正常人群[14]。而2型糖尿病患者超重或肥胖的比例較多，肥胖可以增加胃食管反流的發生[15]。同時，一項Meta分析也顯示糖尿病患者胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)的發病率明顯升高[16]，國外的研究認為糖尿病是GERD發病的獨立危險因素[17]。此外，老年患者由于合并多種基礎疾病需服用多種藥物，尤其是非甾體抗炎藥[10]，如阿司匹林，因其本身食管動力減弱或服藥方式不當，可使得藥物在食管內通過緩慢或滯留，增加了食管黏膜的損傷機會，導致藥物性食管炎的發生[18-19]。因而，對于老年良性食管潰瘍患者，應尋找其可能的發病因素，對于合并食管裂孔疝、反流癥狀嚴重的可考慮手術治療[20]，合并高血壓、糖尿病的患者，應加強對基礎疾病的治療，嚴格控制血壓、血糖、體重，指導用藥方式，減少疾病的發生。

此外，通過對良性食管潰瘍的內鏡特征分析發現，潰瘍直徑通常<2.5 cm，可以為單發或多發。不同病因食管潰瘍的部位、形態存在一定差異。反流性食管炎的潰瘍多位于食管下段，本組有6例潰瘍位于食管中段，其原因為食管多發潰瘍以及胃食管術后患者。不明原因良性食管潰瘍則好發于食管中段。反流性食管炎潰瘍形態以線性為主，不明原因良性食管潰瘍多為類圓形/圓形，這與以往的報道基本一致[3,21-22]。

Helicobacterpylori感染是消化性潰瘍的重要病因之一，但其與食管潰瘍，尤其是反流性食管炎的關系尚存爭議。國內的一些研究報道顯示反流性食管炎患者Helicobacterpylori的感染率在40.2%～63%[23-25]，本文反流性食管炎組Helicobacterpylori檢測陽性率為69.7%，高于國內報道，可能與本組患者合并消化性潰瘍及慢性胃炎者較多有關。此外，本研究對反流性食管炎及其他病因良性食管潰瘍的Helicobacterpylori陽性率相比較發現，二組無統計學差異，因而，反流性食管炎與Helicobacterpylori感染的相關性仍存疑。有研究認為Helicobacterpylori感染對食管黏膜起保護作用，根除Helicobacterpylori會引發GERD[23,26]。Liu L等[27]對124名確診為GERD患者進行食管測壓、24小時PH監測以及快速尿素酶試驗檢查后發現，Helicobacterpylori感染可以改善食管蠕動、增強食管下括約肌壓力、減少食管酸暴露，推斷Helicobacterpylori感染可能是GERD的保護因素。然而，多項Meta分析研究則認為根除Helicobacterpylori感染對GERD的發生、癥狀及治愈率無明顯影響[28-29]。因而，對于食管潰瘍，尤其是反流性食管炎與Helicobacterpylori感染的相關性尚需更多的研究、尋找循證醫學依據。

總而言之，良性食管潰瘍病因復雜，迄今為止，反流性食管炎仍是其最常見的病因，好發于中老年男性，其次是不明原因食管潰瘍。然而，隨著非甾體類抗炎藥的廣泛應用，藥物性食管炎的發病率可能會逐漸增多。該病臨床表現缺乏特異性，胸骨后疼痛、燒灼感是其最常見的癥狀，因而，對于有上述癥狀的中老年男性患者，應盡早接受胃鏡檢查，并結合病史、內鏡特征以及病理組織活檢等進行診斷及鑒別，做到早診斷、早治療，避免并發癥的發生，提高患者的生存質量。