全腹腔鏡全胃切除Uncut Roux-en-Y吻合與π形吻合的對比分析

陳洪義，張新生，張乾世，馮 震，閆恩俊，馬浩日，孫志威，任雙義

(大連醫科大學附屬第二醫院 胃腸外科，遼寧 大連 116027)

胃癌(gastric carcinoma, GC)是最常見的消化系統惡性腫瘤之一，在我國胃癌的發病率及病死率均位于全部消化道惡性腫瘤的第2位[1]。1991年，Kitano等[2]完成了第1例腹腔鏡胃癌手術治療，自此胃癌手術進入腹腔鏡時代。近年來，腹腔鏡手術在成像技術，手術適應范圍，腹腔鏡下消化道重建方式等方面均取得了巨大的進步，基于腹腔鏡手術微創、視野優化、患者術后痛苦小等優勢，國內外眾多醫療中心紛紛開始開展全腹腔鏡下全胃切除手術(totally laparoscopic total gastrectomy, TLTG)，但何種手術方式最佳卻無法達成共識[3-4]。TLTG比較經典的兩種吻合方式是借助管型吻合器行食管空腸端側吻合和借助直線切割閉合器行食管空腸側側吻合。有研究指出，全腹腔鏡下行管型吻合時置入抵釘座的難度較大，且部分病例有吻合口狹窄的可能，而應用直線切割閉合器行食管空腸側側吻合時，其吻合口直徑大，吻合區域血運好，可以降低術后吻合口狹窄、吻合口漏的發生[5-6]。所以，本中心自2016年1月開始，在TLTG施行食管空腸側側吻合的基礎上，嘗試應用Uncut Roux-en-Y吻合與π形吻合兩種不同的消化道重建方式，以期探究TLTG的安全性及可行性，對比兩種吻合方式的圍手術期指標及術后療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月至2019年6月大連醫科大學附屬第二醫院胃腸外科施行TLTG的75例胃癌患者的病例資料。根據消化道重建方式的不同，分為Uncut RY組(39例，52%)和π形吻合組(36例，48%)。兩組患者的年齡、性別、身高、體重、腫瘤位置等一般資料相比，差異均無統計學意義，P>0.05。見表1。

納入標準：(1)所有患者術前均行電子胃鏡檢查，并經病理確診為胃癌；(2)術前影像學檢查提示無遠處轉移；(3)行3D全腹腔鏡根治性全胃切除，無中轉開腹；(4)手術由同一高年資醫師團隊施行。排除標準：(1)合并其他惡性腫瘤者；(2)有嚴重心肺肝腎功能不全不能耐受手術者；(3)既往有腹部大手術史；(4)急診手術及(或)姑息性手術患者。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

1.2 手術方法

兩組患者均依據第4版《日本胃癌治療指南》行根治性全胃切除和D2淋巴結清掃術[7]。消化道重建方式如下：(1)Uncut Roux-en-Y吻合：先行食管離斷，標本游離，裝入標本袋。牽拉食管下段，于食管右側壁切開小孔，預置吻合口A；距Treitz韌帶約25 cm提起空腸至食管下端，檢查確保系膜無張力，于對系膜緣切開腸壁全層，長約0.5 cm，預置吻合口B；經A、B置入吻合器兩臂(圖1A)，將食管下端與空腸行側側吻合，再閉合共同開口(圖1B)，完成食管-空腸吻合重建。而后提起輸入、輸出袢腸管，自食管-空腸吻合口至輸出袢遠端約45 cm將輸入、輸出袢行側側吻合，再閉合共同開口。距食管空腸吻合口約5 cm處閉合輸入袢腸管(不離斷)(見圖1C)。(2)π形吻合：先用束帶結扎阻斷食管胃結合部，牽拉束帶，自賁門上食管右側壁切開小孔，預置吻合口A；距Treitz韌帶約25 cm提起空腸至食管下段，檢查確保系膜無張力，于對系膜緣切開腸壁全層，長約0.5 cm，預置吻合口B；經A、B置入吻合器兩臂，將食管下端與空腸行側側吻合(圖2A)，于側側吻合口近端小腸系膜無血管區電勾鉆孔(圖2B)，自此孔置入直線切割閉合器離斷腸管，閉合食管空腸共同開口(圖2C)，完成食管-空腸吻合重建。標本游離，裝入標本袋。而后提起輸入、輸出袢腸管，自食管-空腸吻合口至輸出袢遠端約45 cm將輸入、輸出袢行側側吻合，再閉合共同開口。

1.3 觀察指標

(1)患者一般資料：年齡、性別、身高、體重、腫瘤位置。(2)圍手術期指標：術后病理標本情況、手術時間、術中出血量、術后住院時間、總住院費用。(3)術后早期并發癥：術后食管空腸吻合口漏、術后腹腔出血、術后肺炎和(或)胸腔積液、切口感染。

1.4 術后隨訪

對所有入組患者進行術后隨訪，隨訪方式采用電話隨訪及門診登記隨訪，隨訪時間選取患者手術3個月以后。主要記錄患者術后出現的臨床癥狀、體征、術后并發癥發生情況及術后相關輔助檢查結果。根據患者手術3個月以后的隨訪情況，制定術后遠期療效觀察指標：反流性食管炎、傾倒綜合征、吻合口潰瘍、Roux滯留綜合征。

1.5 統計學方法

采用SPSS 24.0統計學軟件對臨床數據進行分析統計。計數資料以例數(百分比)表示，采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。計量資料先行正態分布與方差齊性檢驗，符合正態分布、方差齊性，以均數±標準差表示，采用t檢驗；不符合正態分布、方差齊性，以中位數及四分位間距表示M(P25，P75)，采用秩和檢驗。P<0.05認為差異具有統計學意義。

2 結 果

兩組患者均順利完成全腹腔鏡下全胃切除手術，無中轉開腹，無二次手術，無圍手術期死亡。

2.1 兩組患者圍手術期指標比較

兩組患者的手術時間比較，Uncut RY組與π形吻合組患者的手術時間分別為(215.10±35.71)min和(191.58±36.43)min，術后首次進食時間分別為3(2，4)d 和4(3，6)d，差異具有統計學意義，P<0.05；患者腫瘤最大徑、術后病理分化情況、術后病理TNM分期、術中出血量、術后住院時間、總住院費用，兩組比較差異無統計學意義，P>0.05。見表2。

表2 兩組患者圍手術期指標比較

2.2 兩組患者術后并發癥比較

兩組患者中，Uncut RY組Roux滯留綜合征發生2例(5.1%)，π形吻合組發生8例(22.2%)，差異具有統計學意義(P<0.05)。術后食管空腸吻合口漏、腹腔出血、術后肺炎或胸腔積液、切口感染、反流性食管炎、傾倒綜合征、吻合口潰瘍發生情況兩組無明顯差異，P>0.05。見表3。

表3 兩組患者術后并發癥比較

3 討 論

全腹腔鏡根治性全胃切除是指在全腹腔鏡下完成胃癌手術的淋巴結清掃、全胃切除，和食管空腸消化道吻合重建，而食管空腸吻合重建是手術的重點及難點。本研究中，兩組患者均在全腹腔鏡下完成淋巴結清掃及消化道重建，術中無中轉開腹，無圍手術期死亡。入組患者術后病理標本遠近斷端切緣無癌組織殘留，淋巴結清掃均達到根治要求。75例患者中，Uncut RY組平均手術時間為(215.10±35.71)min，術中出血量為100(100,150)mL；π形吻合組的平均手術時間為(191.58±36.43)min，術中出血量為95(60,150)mL；均優于國內腹腔鏡輔助全胃切除手術中關于手術時間及術中出血量的報道[8-9]。3D腹腔鏡系統在微創手術的基礎上，定位更準確，視野更清晰，對胃周血管及解剖層次的顯現更加精準立體，可以提高術者的實際操作能力，減少手術時間，降低術中出血量[10]。術中消化道重建在全腹腔鏡下進行，節省了小切口輔助開腹時間及吻合時尋找判斷腸管方向的時間。兩組患者的手術時間相比，差異具有統計學意義(P<0.05)，分析原因如下：π形吻合在行消化道重建過程中，先不做食管離斷，在束帶牽拉食管的作用下，將食管下端與空腸行側側吻合，在行共同開口閉合時，可以一并離斷食管和空腸，達到三合一的吻合目的[11]，很大程度上降低了手術操作難度，節省手術時間。但此種吻合方式有一缺陷，在消化道重建之前檢查近端切緣困難，一旦切緣陽性，彌補過程費時費力。Uncut Roux-en-Y吻合在行消化道重建時，先行食管離斷，在近端切緣距腫瘤距離的判斷上優于π形吻合，但由于食管離斷后容易回縮，全腹腔鏡下食管空腸側側吻合的操作難度增加。在食管空腸側側吻合后，完成共同開口的閉合過程中，為了避免閉合器誤夾過多空腸破壞腸管連續性，防止閉合器閉合過多吻合口后壁空腸系膜影響吻合血運，需要精準調整并反復觀察直線切割閉合器的角度，對術者及助手的配合要求高，吻合難度要高于π形吻合，所以手術時間花費相對較長。

全胃切除術后，食管空腸吻合口漏是較為嚴重的并發癥之一，國內外均缺乏對TLTG食管空腸吻合口漏多中心大樣本量的報道。2018年，日本Oshi等[12]收集了131例行腹腔鏡輔助胃癌全胃切除患者的臨床資料，對其食管空腸吻合口漏的危險因素進行分析，此項研究中，食管空腸吻合口漏的發生率為9.9%。本中心參閱Clavien-Dindo系統[13]吻合口漏的分級標準，對吻合口漏的診斷制定嚴格評級，本研究中，經臨床表現及影像學檢查證實的術后食管空腸吻合口漏共發生6例(8%)，低于日本學者腹腔鏡輔助胃癌全胃切除術后吻合口漏的報道，以上6例患者經保守治療后好轉。

兩組患者均行Roux-en-Y消化道重建，此重建方式可以有效降低十二指腸殘端壓力，預防反流性食管炎、傾倒綜合征等并發癥的發生[14-15]，但一部分患者會出現Roux滯留綜合征(Roux stay syndrome, RSS)。RSS是指患者手術3個月以后，排除梗阻、吻合口狹窄等機械性原因出現的進食后上腹部疼痛、腹脹、惡心嘔吐等癥狀反復發生的情況。國外關于RSS發病率的報道為11.6%～30%[16-17]，但全腹腔鏡全胃切除術后RSS的發生報道較少。本研究結果顯示：75例患者中，Uncut RY組RSS發生2例(5.1%)，π形吻合組發生8例(22.2%)，差異具有統計學意義(P<0.05)。RSS的發生原因考慮和迷走神經離斷及十二指腸存在優勢電位的控制有關[18]，正常小腸受自身慢波節律的控制，在十二指腸部位存在優勢電位，能保證小腸自近端到遠端的正常節律性運動。π形吻合在行消化道重建時需要離斷空腸，破壞腸管的連續性，即電位節律的連續性也相應受到破壞。Roux腸袢及遠端小腸脫離了十二指腸優勢電位的控制，僅依靠遠端腸管的節段性慢波節律，因此遠端小腸出現脫離十二指腸優勢電位后慢波電位引起的蠕動減弱或逆蠕動，從而導致RSS的發生。Uncut Roux-en-Y吻合僅閉合輸入袢腸管，不做離斷，一定程度上保證了小腸的連續性，故其RSS的發生率相對π形吻合低。兩組患者首次進食時間差異具有統計學意義(P<0.05)，同樣考慮與腸管連續性及電位節律的連續性破壞有關。全胃切除的患者，因無胃的儲備功能，進食后很難即刻適應無胃狀態，多表現為腹脹，大部分患者活動后可自行緩解。在飲食調整上，本研究遵照加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)[19]的指導，遵循先進水后進流食，少食多餐，逐日遞增，腸內腸外聯合營養的方式進行調整，對于術后第2天的全胃切除患者開始試進水，耐受者可進全流質飲食，無法耐受者推遲進食時間，患者會慢慢適應這種狀態。因小腸連續性被完全破壞，π形吻合小腸蠕動減弱或逆蠕動強于Uncut Roux-en-Y吻合，會引起患者飲水后上腹部不適，其進水后的適應過程較Uncut Roux-en-Y吻合用時較長，所以術后首次進食時間也較晚。

目前，腹腔鏡手術的開展已經使腹部手術的切口越來越小；鎮痛方式的多種選擇降低了患者術后疼痛帶來的痛苦；加速康復外科指導下的術前腸道準備、術中麻醉誘導、圍手術期飲食管理等減輕了患者的主觀不適，但由于消化道重建引起的并發癥及不適，卻往往難以解決。在全腹腔鏡全胃切除發展的近幾年，對于消化道重建方式的探索層出不窮，π形吻合因其吻合方式簡單，學習曲線相對較短等優勢被各大中心嘗試與推廣。在追求手術速度，手術質量的同時，了解術后患者的主觀不適也尤為重要，Uncut Roux-en-Y吻合在全腹腔鏡下的開展很好地彌補了這一點。本研究結果可協助手術醫師在進行TLTG選擇手術方式時提供依據，但本研究是單中心研究，患者入組數量有限，在入組過程中剔除了殘胃癌以及患有嚴重內科合并癥的患者，今后仍需大樣本量多中心的前瞻性研究分析。

綜上所述，TLTG應用Uncut Roux-en-Y吻合與π形吻合均安全可行。兩者相比，應用π形吻合手術時間更短，應用Uncut Roux-en-Y吻合進食更早，RSS發生率更低。