上頜竇癌臨床特征及治療

邵 淵

(西安交通大學第一附屬醫院耳鼻咽喉頭頸外科，陜西 西安 710061)

上頜竇鱗狀細胞癌是耳鼻喉科鼻科分支常見的惡性腫瘤,其發病率較低，年發病率低于1/100000,在一些亞洲國家發病率相對較高，年發病率可達2.6/100000,發病年齡段多見于中老年人群，我國的上頜竇癌發病率約占全身惡性腫瘤的0.7%～2.5%，近年來上頜竇癌的發病率逐漸增高。由于其起病隱匿，早期癥狀與傳統鼻科常規疾病相似，待出現明顯癥狀時往往已到中晚期，且解剖位置較為隱蔽，早期上頜竇癌不易被發現和確診，耽誤最佳治療時機[1]。當前上頜竇癌治療效果及預后均較差，單一手術治療或單一放療、化療效果均欠佳，復發和轉移是當前臨床治療的難題[2-3]。目前全國尚無完全統一的方案，本文就上頜竇癌鱗狀細胞癌的臨床特征診療進行系統的總結，就上頜竇鱗狀細胞癌的國內外不同治療方案進行分析，對當前的最新進展及創新的治療方案進行歸納，以期對上頜竇鱗狀細胞的治療提出建議。

1 發病原因及發病機理

上頜竇癌目前占主流的幾大因素主要包括：①吸煙。吸煙是慢性鼻炎、鼻竇炎的致病因素，破壞鼻腔、鼻竇黏膜的正常結構，同時容易誘發上頜竇黏膜、骨質及毗鄰結構癌變。流行病學顯示，長期吸煙可使上頜竇癌發生的風險明顯增加而戒煙可相應減低癌變的風險概率。②病毒感染。目前的研究在上頜竇癌組織中病毒與鼻咽部未分化癌相關性大，但與上頜竇惡性腫瘤的關系尚未被證實。基于目前的研究，某些病毒感染可能是上頜竇鼻瘤的病原學因素之一，明確的相關性仍需進一步證實。③長期慢性炎癥刺激。長期慢性炎癥刺激是鼻腔鼻竇黏膜上皮組織鱗狀化生，成為進一步形成上頜竇癌的基礎病變。④長期接觸致癌物質。如長期接觸化學性物質如鎳、鉻，刺激性物質如粉塵、木屑，均可增加誘發上頜竇癌的危險。⑤良性腫瘤轉化惡變。反復發作的鼻息肉、鼻腔鼻竇良性腫瘤，或者經歷過多次手術的病變，均有誘發惡性腫瘤的可能性。⑥放射線接觸。對于鼻腔鼻竇良性腫瘤接受放療治療的患者，10年或更長時間之后有誘發惡性腫瘤的可能性。⑦外傷病史。頜面部外傷病史有誘發上頜竇肉瘤病變的可能性。

2 上頜竇癌的臨床特點

上頜竇癌臨床上較為少見，在歐美國家的年發病率小于1/100000，在一些亞洲國家發病率相對較高，年發病率可達2.6/100000,發病年齡段多見于中老年人群，我國的上頜竇癌發病率約占頭頸腫瘤的1%～2%[4]，近年來上頜竇癌的發病率逐漸增高。

上頜竇癌的預后較差，但發病機制尚未明確，目前國內外專家認為上頜竇癌的發生與遺傳因素，個人體質，鼻腔鼻竇基礎性炎癥疾病及環境因素有關，多種因素協同作用導致腫瘤的發生。對于就診于門診的有鼻科常規癥狀的患者，如鼻塞、鼻腔分泌物增多、鼻腔內息肉樣物、嗅覺減退、頜面部脹痛或麻木感患者、反復發作的鼻出血患者等。特別是對于鼻腔可見的顆粒或乳頭樣、質地較硬、觸之易出血的新生物一定給予影像學檢查和局部取材。常見的早期臨床癥狀如下：①單側出現膿血鼻涕。持續性出現單側涕中帶血或膿血涕應引起患者的重視，晚期鼻腔可能明顯的惡臭味；②面前區的麻木感或疼痛感。上頜竇癌侵及上頜神經的分支眶下神經時可導致功能障礙，導致面部感覺障礙或長期持續的疼痛感；③口腔磨牙的松動、脫落或明顯的疼痛感。上頜竇癌腫侵犯下頜神經的分支下牙槽神經或侵及下牙槽骨質、牙根時可造成磨牙的損傷及牙槽骨的侵蝕、壞死；④單側進行加重型鼻塞或持續性鼻塞。

當上頜竇癌體積突破鼻腔外側壁后占據鼻腔體積大部是鼻腔通氣功能喪失，中晚期上頜竇癌由于持續的向周緣侵蝕擴展可出現相應的癥狀，如腫瘤突破上頜竇前壁造成面頰部隆起，面部畸形、潰爛等癥狀。腫瘤侵犯鼻淚管造成溢淚，侵犯眶底壁造成眼球移位、復視等癥狀。侵犯硬腭導致硬腭口腔瘺，甚至侵及口咽腔結構。侵犯翼腭窩、顳下窩肌肉造成張口困難或持續性神經痛。侵犯顱底導致顱內占位、顱內感染等相關癥狀，侵犯頜面部、頭頸部淋巴結造成相關的癥狀。

3 上頜竇癌的臨床診治

上頜竇癌的診斷大致包括5種方法：①前鼻鏡檢查。通過前鼻鏡檢查，發現菜花樣基底廣泛的新生物，伴有潰爛、壞死，鼻腔外側壁的破壞應高度懷疑鼻腔鼻竇惡性腫瘤；②術前鼻內窺鏡檢查。該項檢查是診斷上頜竇癌較為直接的方法,在放大的視野下進行精準廣泛的取材并獲得準確的病理結果,提高上頜竇癌的早期診斷率；③腫瘤組織局部病理學取材是最終確診的依據。由于存在假陽性結果，對于病理結果陰性的患者應反復取材，鼻竇內腫瘤的患者可采用穿刺細胞內涂片的方法進行；④影像學檢查方法。對于臨床上可疑的上頜竇癌病例可采用CT、MRI檢查，必要時采用增強掃描檢查，明確腫瘤的體積和侵及范圍，PET-CT可通過局部血流量和葡萄糖代謝率，作為上頜竇腫瘤的早期診斷、轉移和復發的依據；⑤手術探查的方法。對于臨床上高度可疑，病理學檢查不能確診的患者，可采用術中鼻竇腔探查，術中快速病理檢查進行確診。目前國內關于上頜竇癌的治療方案，主要包括手術、放療、化療等治療方法。

3.1 手術治療 手術治療是多數上頜竇癌的首選治療方法，特別是早期腫瘤范圍較為局限時。對于上頜竇癌范圍較大，手術難以根治性切除應配合化療、放療等綜合治療方案，減少術后復發的幾率。手術治療方式包括上頜竇根治術、上頜骨部分切除術、鼻側切開術上頜骨全切術、上頜骨全切術加眶內容物摘除術、顱面聯合路徑上頜竇癌切除術。對于早期局限于上頜竇的病變，大多采取牙齦入路上頜竇根治術，切除上頜竇腫瘤及基底,沿安全邊界切除周緣骨質及組織至病理切緣陰性。對于侵及顳下窩、翼腭窩的上頜竇癌，可采取上頜骨部分切除術，術中采用鼻側切開入路，保留上頜竇下壁及上牙槽骨，切除包括眶底壁在內的所有上頜骨骨質后沿腫瘤安全邊界切除腫瘤至病理切緣陰性。對于侵及牙槽骨或鼻底的上頜竇癌，應行鼻側切開上頜骨全切術，術中完整切除上頜骨并修復硬腭缺損。對于侵及眼眶的上頜竇癌應與患者充分溝通后行上頜骨全切術+眶內容物切除術。對于侵及顱內的上頜竇癌病變，應行顱面聯合路徑上頜竇癌切除術，術中完整切除侵入顱內的病變并行顱底重建。隨著鼻內鏡的出現，微創手術成為了臨床用于治療上頜竇癌的治療方式[5-6]。

上頜竇癌的手術治療的另一個關鍵部分是與患者極其家屬的良好溝通，術前就治療方案及可能出現的并發癥充分的告知患者及家屬，并告知術后的進一步治療措施及可能的預后。術中的溝通也非常必要，就術中的具體情況告知患者家屬并根據具體情況將可能改變的手術方式與患者溝通，達到完全的一致后進行。

3.2 術前顳淺動脈插管行局部化療 對于確診上頜竇癌的患者，術前行顳淺動脈插管化療是一種非常有效的治療方法，為手術治療提供了重要的保證。術前的誘導灌注化療具有明顯的療效和安全性，對于縮小腫瘤體積，明確腫瘤邊界，有著重要的作用[7]。主要理念是通過局部供血動脈注射化療藥物進行局部的化療，較全身化療的方式有更好的療效和更小的副作用。具體的操作方式為：與耳前區大致確認顳淺動脈末端的波動區域，距耳屏前約1 cm、與耳屏平行取約2 cm的縱形切口,分離皮下組織后暴露并游離顳淺動脈，自顳淺動脈深部將其遠心端結扎并向上牽引,距此結扎線約1～1.5 cm的近心端處阻斷動脈血流并向下牽引;在兩根結扎線之間的血管前壁行“V”字形的切口,后將動脈插管置入血管腔內深約4～6 cm左右,與動脈導管接上肝素帽,注入肝素鹽水封管;后注入低濃度亞甲藍液進行染色定位直至上頜區大面積藍染,固定動脈插管以防止其脫出。關于化療方案目前尚不能完全統一，常見的化療方案包括采用化療藥物氟尿嘧啶300 mg/m2(第1～3天)、150 mg/m2(第4～10天),加入0.9%氯化鈉250 ml滴注;應用化療藥物順鉑40 mg/m2(第5天、第10天)加入0.9%氯化鈉250 ml中滴注,治療同期通過靜滴2000 ml液體進行水化治療減輕化療藥物的毒性，術后四周通過影像學資料評價療效。

3.3 全身化療 全身化療對上頜竇癌腫瘤組織缺乏選擇性，藥物副反應大，在上頜竇癌的臨床治療較少單一應用，通常聯合手術治療和放療。全身化療可分為誘導化療、輔助化療、及姑息性化療三種。上頜竇癌以鱗狀細胞癌最為多見，臨床上較常應用的化療藥物包括：5-氟尿嘧啶(5-FU)、甲氨蝶呤(MTX)、長春新堿(VCR)、博來霉素(BLM)、順鉑(DDP)、卡鉑等，當前多釆用聯合應用方案。其中MTX、5-FU、BLM較常應用于鱗狀細胞癌。誘導化療方案以DDP+5-FU為主，DDP 100 mg(第1天)、5-FU1000 mg(第1～5天)靜滴治療。輔助化療常應用于上頜竇癌中晚期或伴局部淋巴結轉移，治療方案以DDP+5-FU為主。當前的新輔助化療方案對于上頜竇癌中晚期療效較好，即順鉑DDP 60 mg/m2(第5天)，5-FU,氨甲喋呤30 mg/m2(第1天)，甲酰四氫葉酸20 mg/m2(第1～5天)等聯合應用，同期結合放療方案聯合進行,國內學者報道[8]，化療結合手術取得了良好的治療效果。

3.4 放 療 對于上頜竇癌病變，術前放療可明顯縮小腫瘤的體積，有效殺傷腫瘤細胞，或通過降低腫瘤細胞的活性，導致瘤體周圍毛細血管及淋巴管的閉塞等，從而減少術中腫瘤播散。為手術根治性切除提供了重要的保證，早期上頜竇癌放療與手術療效近似，對于中晚期上頜竇癌，術后放療對于手術切緣更能做到精確的放療，對于防止癌腫復發有著重要的意義[9-10]。上頜竇癌極易侵犯臨近結構,就診時大多數癌腫組織已侵及周圍結構,臨床很難確定其具體原發部位，手術后放療局部控制率較高，放療后再手術可獲得滿意的療效[11-12]。放療照射野大小應根據CT、MRI等影像學資料而定，照射野應適當擴大，對于患者眼球未被癌腫侵及的病變應保護同側及健側眼球角膜及晶狀體。當前主要采用一前野加一側野或兩側野等中心照射，患側上頜竇癌病灶放射劑量為50～60 Gy(5～6周),根治劑量為70 Gy(7周)。術后的放療可依據手術切除的具體范圍，考慮到殘存灶或切緣的安全界等不同情況,補充放療劑量 60～70 Gy(6～7周)。對于中晚期的上頜竇癌患者一般采用術前放療加手術根治性切除的綜合治療,對于個人原因拒絕手術治療或存在手術禁忌證的上頜竇癌患者,可采用單純放療。常規放療的療效差,可考慮同期加大放療劑量的放療方法。

近年來,隨著放療設備的不斷現代化與精確化,三維放射治療技術的發展,為上頜竇癌的放射治療提供了一個新的治療手段,放療高劑量區的形狀與照射靶區基本相似,并且通過調強適形放療,可以達到提高癌腫照射劑量的同時,最大程度的避免上頜竇癌周圍毗鄰重要器官及正常的組織。關于上頜竇癌頸部淋巴結陰性的患者是否需要局部照射的問題,目前存在較多的爭議[13]。目前國內研究表明：預防性照射可有效防止頸部淋巴結陰性患者的頸部復發。

4 展 望

近 20 年來,國內外學者針對上頜竇原發癌采用了多種治療對策,取得良好臨床治療效果[14]。文獻報道,免疫療法配合手術及放療,雖然不能提高上頜竇癌患者的生存率,但能提高生存質量。當前報道的替代療法：包括維生素、中草藥、特殊飲食、針灸按摩等，也可發揮一定的作用。