先兆流產中醫外治法研究進展

來玉芹，郭欽源，韋秀玉，黃 菊，薛 丹，牛 聰，郝原青

（廣西柳州市婦幼保健院/廣西科技大學附屬婦產醫院/兒童醫院，廣西 柳州 545001）

先兆流產屬中醫“胎漏”“胎動不安”范疇。以下腹墜脹、腹痛及陰道流血等為主要表現，但無妊娠物排出［1］。目前本病臨床發病率較高，現代醫學病因復雜，治療涉及內分泌、免疫、凝血及微循環等多系統對癥用藥，但目前尚無統一的西醫治療方案，且西藥治療有一定副作用。中醫外治種類多樣，對改善先兆流產指標有一定作用，療效確切性有待進一步論證。現就中醫外治的作用機制及臨床應用進展綜述如下。

1 病因病機

1.1 現代醫學認識

先兆流產的西醫學病因較復雜，由單種病因或多種原因引起。馮敏鋒［2］研究發現影響先兆流產患者妊娠結局的因素有年齡、吸煙、飲酒、陰道炎、生殖道感染、子宮肌瘤、子宮畸形、陰道出血、流產史、營養不良以及黃體功能不全。馬紅梅［3］研究發現流產患者的宮頸分泌物及蛻膜組織中解脲脲原體和沙眼衣原體感染均顯著高于正常人流組。近年來研究高凝狀態引起的自然流產逐漸增多，目前臨床上高凝狀態的檢測逐漸增多，發現發病率較高。高凝狀態可導致絨毛壞死、血管內皮細胞受損，促進血栓形成而致流產。何黎等［4］研究發現血清孕酮值由高至低排列為正常妊娠組＞保胎成功組＞保胎失敗組（P＜0.01）；子宮螺旋動脈血流超聲檢測其搏動指數（PI）及阻力指數（RI）由高到低排序均為保胎失敗組＞保胎成功組＞正常妊娠組（P＜0.05），正常妊娠組收縮末期峰值/舒張末期峰值（S/D）值明顯低于其他兩組（P＜0.05）。廖琪等［5］發現先兆流產患者中分娩組、難免流產組、稽留流產組同型半胱氨酸、PLT、Fbg、D二聚體表達量依次遞增，葉酸和維生素B12表達量依次遞減。譙靜等［6］觀察發現難免流產組、先兆流產組患者的妊娠黃體形態以混合型為主，而正常宮內妊娠組則以低回聲團塊型為主，難免流產組患者的收縮期峰值流速、黃體血流指數、血管形成指數、血管血流綜合指數均顯著低于先兆流產組和正常宮內妊娠組。凝血功能及子宮動脈血流相關檢測指標在臨床的研究及應用越來越多，明確病因，指導治療。

1.2 中醫學認識

《素問·上古天真論》言“女子……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”，指出任脈通暢、沖脈充盛是孕育的基礎。腎主生殖，為先天之本，腎氣充足是孕育的基礎。《醫宗金鑒》謂：“精通必待三十娶，天癸二十始適人，皆欲陰陽完實后，育子堅壯壽偏增。”《傅青主女科》提出“精滿則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物，皆有子之道也”。上述皆闡述了天癸、沖任、督脈、腎氣、精血等是正常孕育的物質基礎。《諸病源候論·妊娠漏胞候》云： “漏胞者。謂妊娠數月而經水時下。此由沖脈任脈虛，不能約制太陽少陰之經血故也。”得出其主要病因病機包括孕婦沖脈、任脈虛、過勞、觸冒冷熱、飲食不當、起居失宜、跌撲損傷以及胎兒胎氣不固等［7］。凌娜［8］研究發現胎動不安的發生率中陽虛質、陰虛質、痰濕質的患者更有易感性。李靜穎［9］研究顯示早期先兆流產患者中偏頗體質高于平和體質，偏頗體質中陽虛質最多，不同年齡段和不同流產次數的患者也均以陽虛質為主。舒宏廣等［10］總結文獻數據表明，活血化瘀法治療先兆流產臨床療效好于對照組。馬嫻等［11］觀察當歸散加減治療孕后子宮動脈血流高阻力胎動不安，總有效率為83.33%。均提示血瘀證型在先兆流產患者中占有一定比例。吳立群等［12］總結古代及現代文獻，認為滑胎以虛證為本，責之脾腎，同時以血瘀、情志失調為標；針灸治療強調標本兼治，以補腎健脾、調理沖任、活血化瘀、調理臟腑、調神解郁、理氣安胎為治療原則。

2 針灸治療研究

針灸在先兆流產的論述相對較少，在孕前的調治時應用較多。《儒門事親》謂：“沖任督三脈，同起而異行，一源而三歧。”《醫宗金鑒》謂：“氣血充實胎自安，沖任虛弱損胎原，暴怒房勞傷肝腎，疾病相干跌撲顛。”督脈為陽脈之海，沖脈為諸脈之海，沖任督脈的功能正常與女子孕育密切相關。臨床以灸法、穴位貼敷較常見，針刺較少。臨床研究顯示，針灸的主要作用表現在改善臨床癥狀如腰腹痛及陰道流血等，提高孕期相關激素水平，改善免疫功能，緩解患者焦慮情緒及抑制宮縮等。現將不同療法闡述如下。

針刺療法。黎瀞霞等［13］分別用靈龜八法及辨證取穴針刺法治療先兆流產患者各30例，總有效率分別為100%和80.0%。連芳等［14］運用針灸聯合淋巴細胞免疫療法治療反復生化妊娠流產，淋巴細胞免疫加針灸治療（取關元、氣海、中極、足三里、陰陵泉、三陰交等為主，脾虛加脾俞、胃俞，腎虧加腎俞、命門，濕熱加小腸俞。）妊娠成功率高于淋巴細胞免疫治療；免疫加針灸治療后CD4+、CD4+/CD8+及D-D水平低于A免疫治療組，而CD8+水平高于免疫治療組。于榮［15］運用溫針，取穴雙側百會、足三里、外關、行間、三陰交、血海、關元，治療先兆流產和習慣性流產41例，有效率達75.1%。莫小琴等［16］運用針灸治療腎虛型胎動不安，取百會、內關（雙）、足三里（雙）、太溪（雙），陰道流血加隱白（雙）。臨床癥狀消失時間、治愈率及總有效率明顯優于黃體酮組，總有效率88%。李瓊［17］自擬固沖壽胎湯配合針灸防治習慣性流產，針灸取穴：中極、足三里、曲骨、子宮、三陰交，對照組予以黃體酮20mg/d，日1次，持續治療至妊振第9～10周，并配合硫酸舒喘寧片及維生素E。結果顯效率（50%）、總有效率（96%）均明顯高于黃體酮組（16.7%及56.7%）。貝劍宏等［18］報道，針刺可以改善冷凍胚胎移植術后早期先兆流產孕婦的緊張焦慮情緒，改善患者的生存質量。李艷忠［19］共納入10個研究，合計1145例患者。Meta分析顯示，針灸治療后，短期內孕婦和胎兒的狀態改善較好，且流產率較對照組低。傳統刺灸法（艾灸）和新型針灸療法（穴位注射和穴位貼敷）治療先兆流產的療效較好。日本有學者用針灸療法治療妊娠24周以下先兆流產患者，取至陰和涌泉穴，施行針灸后10分鐘開始，子宮收縮記錄圖顯示抑制收縮，子宮動脈血管阻力下降，子宮體附近溫度上升，患者主訴顯著改善，且針灸結束后效果可持續存在。提示針灸刺激先兆流產患者的至陰穴、三陰交、涌泉穴不僅可抑制子宮收縮，而且可使子宮血流量明顯增加，治療既有效又安全［20］。

穴位注射。肖俊芳［21］用麗參注射液2mL注射于雙側公孫、腎俞治療習慣性流產患者22例，全部治愈。趙彥［22］用足三里穴位注射絨促性腺素（HCG）治療，結果成功率（91.38%）明顯高于傳統HCG肌肉注射組治療組（74%）。丁秋蕾等［23］發現HCG穴位注射組總有效率91.4%，兩組不同孕周治療前后血清性激素水平變化比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

灸法。灸法在臨床治療本病較為常用，利用溫熱刺激的方式，以增強局部血液循環，激發經氣，調整局部氣血，使經脈發揮其調整氣血陰陽的功能。患者易于接受，可明顯改善流產癥狀。《針灸集成》謂：“若墮胎胞漏見赤，灸胞門五十壯，關元左邊二寸是也。”《普濟方》謂：“治妊娠三月數墮胎，穴膝下一寸，灸七壯。”“治漏胞，下血不禁，關元灸兩傍三寸百壯。”“治胎動、治漏胞見赤，灸胞門五十壯，灸氣海五十壯。”何倩［24］用艾灸雙內關和巨闕，中藥膏劑（艾絨與姜戎）涂抹雙內關、巨闕和神闕，較黃體酮及地屈孕酮更有效減輕腹部疼痛，減少出血時間和出血量。郭彥［25］用艾灸聯合地屈孕酮治療后孕酮值及HCG上升幅度及繼續妊娠成功率高于黃體酮肌肉注射組。各臨床癥狀均有所改善，檢測臨床療效，實驗組臨床總有效率（85%）明顯高于對照組（75.%）。繼續妊娠成功率，實驗組成功率（87.5%）高于對照組（77.5%）。張瑩瑩［26］探討艾灸（雙側足三里穴、腰陽關穴、腎俞穴）聯合地屈孕酮治療早期先兆流產，臨床療效、癥狀消失時間、不良反應發生情況、總有效率均明顯高于地屈孕酮組。覃娟梅［27］研究發現艾灸聯合穴位貼敷治療胎動不安患者的住院天數縮短，保胎成功率明顯增加。通過艾灸聯合貼敷足三里，可將艾草及貼敷中藥中的有效成分進入體內，以補益氣血、固本培元、調理脾胃，促進氣血運行，有效糾正因脾胃虧損、氣血虛弱以及不攝血養胎所致的胎動不安癥狀。

穴位貼敷。穴位貼敷主要是通過藥物直接作用于體表穴位，通過透皮吸收，療效明顯、快速，用藥安全，無損傷脾胃之弊。可補腎益氣、養血安胎，有化濕、行氣、溫中、安胎作用。可改善臨床癥狀、激素水平及子宮螺旋動脈的血流、調節炎性細胞因子水平等。董萍培等［28］觀察安胎Ⅰ號（菟絲子、桑寄生、阿膠等）穴位貼敷（關元、腎俞雙）對先兆流產腎虛證患者腰酸癥狀改善明顯，整體生存率較高。彭少芳等［29］予胎動不安患者中醫辨證論治、黃體酮軟膠囊及固腎育胎貼外敷三陰交。結果總有效率治療組（97.22%）高于對照組（90.74%）。治療后癥狀總積分改善明顯。治療后有效組和發展為流產的無效組 B超子宮PI、RI值比較差異均有統計學意義（P＜0.01）。吳家滿等［30］對體外受精-胚胎移植術后先兆流產患者用黃體酮注射液聯合穴位埋線治療，穴取膈俞、肝俞、腎俞、脾俞、胃俞、血海、地機、復溜。結果兩組治療后中醫證候評分降低、臨床療效、治療后激素水平（β-HCG、E2、P）及活產率均優于黃體酮組。黃珂［31］運用穴位貼敷聯合人絨毛膜促性腺素、黃體酮注射液治療先兆流產，治療總有效率、陰道出血、小腹墜痛消失時間及血清雌二醇水平均優于西藥組。董亨等［32］自擬補腎安胎方穴位貼敷聯合西藥（黃體酮+HCG），治療后中醫癥候主癥、次癥積分均顯著降低。治療后子宮螺旋動脈收縮期峰值血流（PSV）、舒張期末流速（EDV）和阻力指數（RI）均顯著改善，血HCG、E2、P水平和IL-4、IL-10水平均顯著升高，血清IL-2、INF-γ水平均顯著降低。徐春霞等［33］敷于神闕穴、關元穴、雙子宮穴、雙腎俞穴調理沖任，理氣養血，固經安胎。凌沛等［34］用加味壽胎湯聯合穴位貼敷治療脾腎兩虛型早期先兆流產，總有效率（92.3%）高于黃體酮聯合地屈孕酮組（81.5%）。陸齊天等［35］綜述21篇文獻中穴位貼敷治療先兆流產在穴位配伍方面，以神闕穴、腎俞為主穴搭配其他穴位較為常見，關元、涌泉作為主穴出現的頻次也較高。

其他療法。由于本病病因復雜，臨床多采取多種治療聯合應用，以增強療效。黃歆［36］用內服定胎飲（人參、當歸、白芍、杜仲、熟地、白術、陳皮、炙甘草、黃芩、菟絲子、桑寄生、續斷、艾葉、砂仁），并將其藥渣敷于臍部治療先兆流產共30例，總有效率93.3%。農夏欣［37］在常規西醫治療基礎上加用中醫綜合干預方案（中藥口服、安胎膏（菟絲子、續斷、桑寄生等）穴位貼敷（神闕、腎俞雙、脾俞雙、足三里雙）及足浴（菟絲子、桑寄生、黨參等）。結果治療后中醫證候主癥積分、次癥積分及總積分均較本組治療前降低，治療組總有效率、出血持續時間、分娩成功率均優于對照組。李潔鳳等［38］用艾灸療法加中藥（艾絨加姜絨）穴位（雙內關、巨闕、神闕）貼敷治療先兆流產，發現出血停止時間、腹痛、腰痛好轉時間、早孕反應好轉時間均短于對比組。李靜穎等［39］用黃體酮治療加音樂療法及貼敷于涌泉穴（雙側）、三陰交穴（雙側）治療先兆流產，采用羽調音樂，如《梁祝》《二泉印月》等養陰、保腎藏精，補腎安胎，療效顯著。毛靜等［40］運用耳穴埋豆結合中醫五音療法治療先兆流產患者睡眠障礙，治療后焦慮自評量表（SAS）、匹茲堡睡眠質量指數量表（PSQI）評分低于治療前，且治療組低于對照組。治療后血清P、HCG水平高于治療前。韋秀蘭等［41］運用壽胎丸聯合中藥敷臍及艾灸療法治療胎漏、胎動不安，治療后陰道不規則流血時間較西藥組縮短，治療后血清β-HCG、P、E2水平均較前升高及總有效率均高于西藥組。

針灸治療有明確禁忌，古籍多有記載。以合谷、三陰交、石門、太沖、昆侖、關元穴禁忌者多有論述。《針灸逢源》謂：“孕婦不宜針合谷。三陰交內亦同論。石門針灸應須忌，女子終身無妊娠。”“一凡難產，橫生死胎，皆取太沖。”《針灸集成》謂：“死胎，三陰交、合谷、昆侖、太沖。”《普濟方》謂：“及婦石門忌灸，絕孕，針之絕子。”又云“石門關元。相去一寸。針關元。胎婦人無子。針石門。則終身絕嗣。”“石門雖在可刺。在婦女則為大禁。”“懷胎不下，針關元。若針而落胎。胎多不成出，針外昆侖立出。陰交灸多絕孕。”“瀉足三陰交。補手陽明合谷。胎應針而落”。臨床選穴及運用針法時應適當注意，避免發生操作不當。

3 小 結

先兆流產屬中醫“胎動不安”、“胎漏”范疇。腎腎藏精主生殖，為先天之本，脾主氣血，為后天之本，脾腎虛衰，氣血失調，沖任不固，不能攝胎養胎，胎失所系，而發生本病。常見病因有腎虛、脾虛、氣血虛弱、血熱、血瘀等，主要病因病機為腎脾兩虛、氣血虧虛、陰虛血熱等導致沖任損傷、胎元不固。針灸相應穴位可通過經絡影響所屬臟腑，激發和調節機體內在生理功能。針灸治療本病，主要采用普通針刺、溫針、子午流注針法、穴位注射、穴位埋線、耳針、艾灸、穴位貼敷等療法。取穴頻次較高的有腎俞、神闕、關元、足三里等。腎俞為腎之背俞穴，是腎臟之經氣輸注之處，為補腎強腎之要穴，以補腎壯陽。神闕在臍中央，屬任脈，有培元固本功。關元內應胞宮精室，封藏一身真元，可健脾補腎益精。足三里穴為陽明胃經合穴，陽明經多氣多血。沖脈隸于陽明，針刺足三里可健脾益氣、調和氣血、培土化元。涌泉、命門、百會、中極等也多有選用，任脈督脈穴位常見，十二經選穴以肝、脾、腎經多見。對于三陰交、至陰穴等的應用各醫家有不同的見解。針灸上述穴位可達到補腎健脾、調理沖任、調理臟腑、理氣安胎功效。在改善激素水平、促進腺體和血管增生、降低子宮收縮程度和母體排異反應、改善子宮動脈血流及凝血狀態、提高淋巴細胞免疫等方面均有療效，可降低流產率，提高活產率。未見有不良反應的報道。針灸用于治療先兆流產應當謹慎選擇穴位及方法，確保臨床安全。目前臨床文獻及基礎研究較少，來自于小樣本試驗，臨床研究證據等級不高。缺乏多中心大樣本隨機雙盲對照的基礎及臨床評價研究，診斷及療效標準尚需進一步規范。將來可加強科研設計及基礎實驗研究，更客觀地評價中醫治療先兆流產的療效及安全性，并為臨床提供更多的理論依據。