橈骨莖突狹窄性腱鞘炎治療進展

陶紅成，黃英如，金貴根

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)2018級碩士研究生，重慶 400016；2.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021；3.重慶醫(yī)科大學(xué)，重慶 400016；4.重慶市永川區(qū)中醫(yī)院，重慶 402160）

橈骨莖突狹窄性腱鞘炎多以橈骨莖突處隆起、疼痛，可向前臂及拇指放射痛，活動腕及拇指時疼痛加重，不能提重物為主要表現(xiàn)。目前無論是中醫(yī)還是西醫(yī)對橈骨莖突狹窄性腱鞘炎都有各自的認識及治療方案，大致可分為保守治療和手術(shù)治療，其中保守治療主要以改善臨床癥狀為主，但不去除易感病因，則易遷延復(fù)發(fā)。手術(shù)治療主要以松解粘連和局部減壓為主，但部分手術(shù)會有一定的并發(fā)癥，不論手術(shù)還是保守各有利弊。現(xiàn)將近年來橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的研究綜述如下。

1 西醫(yī)治療

1.1 保守治療

非甾體抗炎藥。非甾體類抗炎藥能夠改善或者緩解疼痛，同時具備各種用藥途徑制劑，包括口服制劑、靜脈注射或者肌注制劑和外用制劑等，口服制劑和外用制劑是慢性骨骼肌肉疼痛使用非甾體類抗炎藥最為常見的兩種途徑［1］，但有學(xué)者報道非甾體類抗炎藥療效不及成功率為61%～83%的類固醇注射治療［2］，而非甾體抗炎藥能否徹底治愈橈骨莖突狹窄性腱鞘炎還有待進一步研究。

局部注射治療。通過在局部痛點或病變處注射類固醇激素，以達到局部抗炎止痛的效果。Muhammad等［3］通過分析表明了類固醇注射治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎是一種有效的保守治療方案，但仍然還需要更多的研究來證明其全部的益處。有學(xué)者的研究表明在超聲引導(dǎo)下有助于識別子隔室的存在并將藥物分別注射于子隔室中，有更好的療效［4-5］。但是，也有學(xué)者的研究中發(fā)現(xiàn)反復(fù)多次的注射類固醇激素可能會引起注射部位的皮下脂肪組織萎縮、血糖升高、甚至出現(xiàn)肌腱斷裂可能［6-9］。相對于局部注射類固醇激素治療，在某些情況下，透明質(zhì)酸或肉毒桿菌毒素也可能有益［10］。

限制活動。橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的基本病理目前主要認為是肌腱的反復(fù)磨損引起的無菌性炎癥，針對其病理的特性，限制活動或許也能起到一定的控制炎癥的作用。研究顯示動態(tài)矯形器和靜態(tài)矯形器均能改善臨床癥狀［11］。但是制動的治療方案，在長期的時間上來看，也可能會引起關(guān)節(jié)活動僵硬的并發(fā)癥，其治療效果的可靠性目前仍有爭議。

物理療法。①沖擊波療法：沖擊波療法可對狹窄腱鞘內(nèi)的炎性包裹起到微小損傷的作用，從而降低腱鞘內(nèi)壓力，促進組織修復(fù)［12］。侯成志等［13］在一項薈萃分析中證明沖擊波治療確能有效地緩解橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的疼痛癥狀，改善腕關(guān)節(jié)功能障礙，提高橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的臨床療效，但仍需大量高質(zhì)量的研究提供更充足的證據(jù)。楊炎彬等［14］按照隨機數(shù)字表法將參與臨床試驗的患者分為觀察組和對照組，所有患者均行外用雙氯芬酸鈉二乙胺乳膏進行治療，其中觀察組使用發(fā)散式?jīng)_擊波進行聯(lián)合輔助治療，比較觀察兩組患者在治療前、治療后1周和4周相關(guān)癥狀的改善情況，結(jié)果提示發(fā)散式?jīng)_擊波輔助治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎療效佳，能快速減輕疼痛，改善癥狀，較快促進腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，不良反應(yīng)少。但沖擊波治療的確切結(jié)論還有待今后進一步研究。②激光治療法：Sharma等［15］通過使用低水平激光治療對照超聲治療，發(fā)現(xiàn)能顯著改善橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的臨床癥狀，但目前此類治療研究較少，其確切的有效性還有待進一步的研究證實。

1.2 手術(shù)治療

一般對于頑固性橈骨莖突狹窄性腱鞘炎，保守治療仍有所限制，從而導(dǎo)致本病遷延難愈。手術(shù)治療對于頑固性橈骨莖突狹窄性腱鞘炎能夠直接釋放腱鞘壓力，解除腱鞘狹窄，達到迅速改善臨床癥狀，恢復(fù)活動功能。

直接開放手術(shù)：對于橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的手術(shù)切開釋放減壓的研究已經(jīng)有很多的報道，其主要的原理是直接切開暴露第一伸肌腱隔室，以達到腱鞘松解減壓，從而實現(xiàn)肌腱能在腱鞘內(nèi)自由滑行的目的。目前的許多的研究均表明，開放手術(shù)選擇縱向切口對患者的益處要優(yōu)于橫向切口［16-18］。盡管直接開放手術(shù)見效快，但仍應(yīng)注意避免術(shù)中神經(jīng)血管的損傷、術(shù)后感染、以及肌腱脫位的可能。

局部松解手術(shù)：相對于直接切開釋放減壓，松解手術(shù)采取的是切除異常的肌腱或者切開肌腱之間的隔膜來達到松解減壓的目的，保留了相對完整的腱鞘，故而對于肌腱的穩(wěn)定性是要優(yōu)于直接切開手術(shù)方式的，但該術(shù)式的遠期效果上也不排除可能出現(xiàn)腱鞘的炎癥和水腫，從而導(dǎo)致復(fù)發(fā)。在Gu等［19］的一項肌腱鏡研究中發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)的開放釋放技術(shù)相比，肌腱鏡技術(shù)可以緩解早期橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的癥狀，有利于早期康復(fù)，并發(fā)癥更少，并具有相當良好的長期效果。Croutzet等［20］則通過研究在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮進行橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的松解，證實該方法是安全可靠的，但在術(shù)中操作時應(yīng)格外小心以免感覺神經(jīng)受傷。

2 中醫(yī)治療

中藥治療。中藥治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎主要以外用藥物途徑為主。《素問·至真要大論》中明確指出：“內(nèi)者內(nèi)治，外者外治”，為外治法的形成和發(fā)展奠定了理論依據(jù)，目前治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎常用的中藥外治法包括中藥熏洗、中藥膏、膏藥外敷等。竺東杰等［21］采用中藥熏洗配合穴位貼敷治療狹窄性腱鞘炎40例，結(jié)果觀察組治愈率高于對照組。周德健等［22］的一項研究中則發(fā)現(xiàn)中藥熏洗聯(lián)合體外沖擊波治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎是一種有效的治療方法。廖志浩等［23］則發(fā)現(xiàn)溫通膏外敷聯(lián)合局部封閉療法治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎具有較好的療效，能顯著緩解疼痛，增加腕關(guān)節(jié)活動度，減少復(fù)發(fā)率。

艾灸治療。艾灸法主要是直接作用于疼痛部位，以期達到改善局部循環(huán)、減輕炎癥、鎮(zhèn)靜止痛、溫通經(jīng)絡(luò)、散寒祛濕的功效。陳尹劍子等［24］采用肉桂艾絨直接灸治療了30例橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的患者，取得較好療效。李茹等［25］則通過隔藥餅灸結(jié)合圍刺療法治療25例橈骨莖突狹窄性腱鞘炎，發(fā)現(xiàn)與單純扶他林乳膠劑外用相比，其明顯改善橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的疼痛癥狀及腕關(guān)節(jié)活動度，臨床療效較理想。

針刺治療。針刺治療主要選擇阿是穴為主，同時可結(jié)合辨證選擇對應(yīng)的經(jīng)絡(luò)腧穴、合理配穴。手法仍以實則瀉之，虛則補之為要。治療得當，針刺治療也能達到疏通經(jīng)絡(luò)，理氣止痛的效果。廖本盛［26］通過針刺治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的研究結(jié)果表明針灸療法更能有效緩解臨床癥狀，降低癥狀級數(shù)。田浩文等［27］等的臨床研究也表明溫針灸五虎穴治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎能取得較好的效果。

針刀治療。針刀療法是在古代九針中的針、鋒針等基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)外科用手術(shù)刀而發(fā)展形成，其逐步形成在閉合性手術(shù)理論、慢性軟組織損傷病因病理新理論、骨質(zhì)增生新的病因?qū)W理論、電生理線路學(xué)說等四大理論指導(dǎo)下的獨具特色的治療學(xué)體系。有學(xué)者認為，動態(tài)平衡失調(diào)是慢性軟組織損傷的主要病理機制，而造成動態(tài)平衡失調(diào)有四大病理因素，即粘連、疤痕、攣縮、堵塞，而針刀療法則能直接有效的治療上述病因。在梁志鏘等［28］的一項薈萃分析中也表明使用小針刀治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的效果優(yōu)于封閉療法，但因納入的文獻存在一定缺陷，最終的確切結(jié)論仍需進一步研究。而在宋海成［29］的一項臨床研究中則表明采用針刀治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的效果顯著，可有效緩解疼痛。

手法治療。《素問·血氣形態(tài)》有云：“經(jīng)絡(luò)不通，……治之以按摩醪藥”，“不仁”是筋不通所致。王冰注曰：“按摩者，開通閉塞、導(dǎo)引陰陽”說明了推拿療法具有疏通經(jīng)絡(luò)、開通閉塞之功能，可使得氣血暢通，精微物質(zhì)得以疏布，從而治療痹麻不仁等疾病［30］。盧燚等［31］觀察采用超關(guān)節(jié)推拿法治療82例橈骨莖突狹窄性腱鞘炎患者的結(jié)果表明超關(guān)節(jié)推拿法治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎是一種安全、有效的方法。沈興邦等［32］通過采用彭氏“分筋推拿”治療30例橈骨莖突狹窄性腱鞘炎發(fā)現(xiàn)其療效顯著。汪桂珍等［33］的一項臨床研究則表明壓痛點強刺激推拿配合針刺療法是一種治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的有效的方法，且較單獨使用針刺方法的效果更佳。

3 小 結(jié)

橈骨莖突狹窄性腱鞘炎是骨科臨床上常見的一種勞損性疾病，非甾體類抗炎藥、局部封閉、制動、物理療法是目前西醫(yī)治療的常用手段。中藥外用、艾灸療法、針刺療法、針刀療法以及手法治療亦均能取得較好的效果。現(xiàn)在對于橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的治療多以綜合治療為主，中西醫(yī)結(jié)合治療效果一般比單一的治療效果會更佳。但目前對于該病的研究與治療也存在一定的問題，諸如療效的評價并不統(tǒng)一，基礎(chǔ)性研究相對較少，臨床報道病例也多以小樣本為主。因此，基礎(chǔ)性的研究，以及更加廣泛的臨床試驗有待進一步探索。