蕈樣肉芽腫免疫表型分析及分子遺傳學研究進展

巴偉， 李恒進

(解放軍總醫院第一醫學中心,北京 100853)

MF是最常見的原發皮膚T細胞淋巴瘤 (primary cutaneous T cell lymphomas, PCTCLs)，約占所有PCTCLs的60%，所有PCLs (primary cutaneous lymphomas) 50%[1-2]。MF臨床進展緩慢，病理主要表現為多形性淋巴細胞親表皮，且MF的免疫表型多變。本文對MF的免疫表型進行分析總結，并探討其分子遺傳學研究進展。

1 MF的少見免疫表型分析及鑒別診斷

大部分MF病理上表現為真表皮交界部位淋巴細胞的帶狀浸潤，表皮大多數正常，部分病例呈銀屑病樣增生。浸潤的細胞以小淋巴細胞為主，單個淋巴細胞親表皮，部分病例可見細胞非典型性。對于早期MF來說，Darier巢(Pautrier微膿瘍)很罕見。有價值的診斷線索包括親表皮的淋巴細胞核稍大于真皮淺層浸潤的淋巴細胞(大部分為反應性的淋巴細胞而非真正的腫瘤性T細胞)；淋巴細胞沿基底膜帶呈線狀排列(列兵現象)；表皮內淋巴細胞的浸潤伴輕度海綿水腫；真皮乳頭膠原纖維由于腫瘤性T細胞的浸潤呈“鋼絲球”樣改變，一般沒有明顯的乳頭水腫。

MF特征性的浸潤細胞為α/β T輔助/記憶細胞表型 (βF1+、TCR-γ-、CD3+、CD4+、CD5+、CD8-、CD45Ro+、TIA-1-)[3]。腫瘤性T細胞可以伴或不伴有全T細胞抗原(CD2、CD3、CD5、CD7)的部分或全部丟失，往往具有提示意義(表1)。

表1 MF的免疫表型及鑒別診斷Tab. 1 Immunophenotype and differential diagnosis of MF

少數為細胞毒性T細胞表型(βF1+、TCR-γ-、 CD3+、 CD8+、TIA-1+、CD4-)。CD8+的MF臨床皮損往往表現為色素減退，與白癜風的發病機制類似，因為在白癜風皮損中黑素細胞被CD8+的T淋巴細胞破壞。極少部分病例CD8和CD56同時表達[4]。這種混亂的免疫表型很容易與許多侵襲性的淋巴瘤相混淆，所以鑒別診斷就顯得非常重要，如與原發皮膚侵襲性親表皮CD8+細胞毒性T細胞淋巴瘤 (aggressive epidermotropic primary cutaneous T-cell lymphoma, AECTCL)、皮下脂膜炎樣T細胞淋巴瘤 (subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma, SPTCL)、D型淋巴瘤樣丘疹病 (lymphomatoid papulosis D type, Lyp D)、原發皮膚肢端CD8+T細胞淋巴瘤 (primary cutaneous acral CD8+T-cell lymphoma, PCATCL)、外周T細胞淋巴瘤，非特指 (peripheral T-cell lymphoma, not otherwise specified, PTCL-NOS) 等鑒別。 AECTCL組織學上也表現CD8+T淋巴細胞親表皮，無法與CD8+的MF鑒別，主要依靠臨床表現和生物學行為與MF不同，AECTCL發生即出現斑片、斑塊和腫瘤，進展迅速，幾乎均發生潰瘍[5-6]。SPTCL組織學上表現為CD8+腫瘤性T細胞浸潤脂肪組織，圍繞脂肪濾泡呈“花環”狀排列，表皮通常不受累，但CD8+MF腫瘤期也可出現CD8+腫瘤性T細胞浸潤至皮下脂肪層，組織學與SPTCL高度重疊；臨床上表現為孤立或者多發的紅色腫塊或斑塊，潰瘍形成少見，皮損常累及四肢，尤其是下肢[1, 7]。Lyp D組織學上表現為CD8+和CD30+腫瘤性T細胞親表皮。MF 也可表達CD30，只有在晚期發生大細胞轉化時會發生[8]，且Lyp臨床上表現為一種慢性、復發性、可自愈的丘疹和小結節，具有特征性；PCATCL在新的WHO-EORTC(World Health Organization-European organization for research and treatment of cancer) 分類中被列為暫定病種，其組織學特征為真皮內彌漫CD8+T細胞浸潤,類似侵襲性淋巴瘤，但臨床行為緩慢[9]；臨床通常表現為孤立、緩慢進展的丘疹或結節，常見于耳朵，較少見的部位包括鼻子和腳。PTCL-NOS是一個排除性診斷，臨床上表現為單發、局限性或者泛發性紅色或紫褐色斑塊或腫瘤，常發生破潰[10]；組織學上可以表現為CD8+的腫瘤性T細胞浸潤表皮及真皮，與腫瘤期的CD8+MF無法區分，過去部分此類病例被命名為“突發型”MF，準確的臨床病史對于診斷至關重要。

MF還可以表達γ/δ T細胞表型 (βF1-、TCR-γ+、CD3+、CD4-、CD5+、CD8+、TIA-1+)，需要與γ/δ T細胞淋巴瘤鑒別。原發皮膚γ/δ T細胞淋巴瘤是一種親表皮性的γ/δ T淋巴細胞來源的腫瘤，組織學上與γ/δ T細胞表型MF有一定的重疊[11]。過去皮膚γ/δ T細胞淋巴瘤被歸類為侵襲性MF，僅能依靠臨床表現和生物學行為與罕見的伴有γ/δ T細胞表型MF區別[12]。事實上，與經典MF恰好相反，本病發病后即迅速進展，表現為播散性的斑片、斑塊和腫瘤，且常形成潰瘍。

MF表達CD30(βF1+、CD3+、CD4±、CD30+、CD7-、CD45Ro-、CD8-、CD56-、TIA-1-)，需要與CD30+的淋巴增殖性疾病(淋巴瘤樣丘疹病和原發皮膚間變大細胞淋巴瘤)鑒別[8]。MF晚期皮損常含有很多大細胞(免疫母細胞、多形性大細胞或間變大細胞)，大細胞可以表達或者不表達CD30，該抗原的表達與患者的預后無必然聯系。若大細胞CD30+，一定要結合臨床排除CD30+的淋巴增殖性疾病。

MF表達B細胞的標記CD20(βF1+、CD3+、CD5+、CD20+、 CD4-、CD7-、CD45Ro-、CD8-、 CD56-、CD79a-、PAX-5-、TIA-1-)極為罕見，目前全世界僅有十余例報道[13-14]，需要與B細胞來源的淋巴瘤鑒別。CD20 是一個33～37 kDa 的跨膜蛋白，與鈣的轉運相關，主要表達在B細胞表面，CD20在B細胞的整個發育過程中均有表達，在B細胞發育為漿細胞的過程中丟失。CD20 在T細胞中的表達目前有兩種理論：CD20+T細胞亞群發生腫瘤性轉化，即皮膚中存在極少數CD20+的T細胞，這部分細胞發生腫瘤性轉化形成CD20+MF；T細胞受外源性刺激活化的標志，即腫瘤性T細胞由于某種外部刺激獲得性的表達CD20[14]。由于報道病例有限，CD20+MF臨床意義不清。

2 分子遺傳學研究進展

關于MF遺傳背景的研究結果差異較大，導致這種現象的原因可能與研究方案、病例類型以及早期MF皮損腫瘤細胞數量少導致分析困難有關。早期MF無相關的可重復特異性異常改變，而晚期有較多特異性改變[15]。抑癌基因如p16和p53在MF早期(斑片期)未發生改變，但在疾病晚期(腫瘤期)發生突變，部分患者出現JUNB和JUND表達失調，而另一部分患者出現FAS突變。染色體異常見于MF大細胞轉化，包括1/2、7、9、17和19號染色體異常，最常見的染色體失衡為獲得染色體區Ip36、7、9q34、17q24-qter、19以及丟失染色體區2q36-qter、9p21和17p[16- 17]。一項雜合性丟失分析研究確定了與本病進展相關的特異性位點，并定位于10號染色體，而微衛星不穩定分析法無法用于闡述本病的發病機制和進展機制[18]。

只有少數研究致力于MF早期發生的遺傳學事件，但結果有時互相矛盾。值得強調的是早期MF皮損的分子遺傳學分析發展受阻的原因是早期皮損中腫瘤性T細胞數量少，形態學和免疫表型均與反應性淋巴細胞相似，不易識別。已檢測到早期MF患者外周血中存在單克隆T細胞亞群，其中許多患者血中T細胞克隆與皮損中的不同，但有些患者卻相同，對早期MF患者進行外周血TCR基因重排的分子遺傳學分析對該病的診斷和預后確切價值仍不清楚[17]。

采用標準化檢測技術發現T細胞受體 (T-cell receptor, TCR) 基因重排有助于MF與炎癥性皮膚病鑒別。特別是同一患者，同一時期或疾病發展的不同時期檢測不同部位的皮損，TCR基因重排的結果與炎癥相比，MF的特異性更高。TCR基因重排常見于斑塊和腫瘤期皮損，僅見于50%～60%早期(斑片)皮損[17]。但是，必須強調的是良性皮膚病可以存在單克隆性T淋巴細胞增生，且常見的炎癥性皮膚病包括盤狀紅斑狼瘡、扁平苔蘚、硬化萎縮性苔蘚和急性痘瘡樣苔蘚樣糠疹等，其特異性引起質疑[19]。簡言之，缺乏克隆性不應該作為排除MF的標準，克隆性的存在不應被認為是確診MF的依據。尤其是早期MF，大部分TCR基因重排結果是陰性，克隆性分析不應該作為早期MF診斷的重要工具。目前還不存在一種能夠區分早期MF和炎癥性皮膚疾病的測試方法。所以對臨床懷疑斑片期的MF、TCR的結果要謹慎解釋。

3 結語

綜上所述，MF的免疫表型紛繁復雜，尤其是免疫表型特殊的病例與許多侵襲性的淋巴瘤幾乎無法區分。所以到目前為止，組織病理、完整的免疫表型以及密切結合臨床仍是MF正確診斷的關鍵，除非有新的特征性標記物出現。MF最常見的免疫表型是輔助T細胞表型，但是還有少部分MF免疫表型很特殊，很容易與侵襲性較高的淋巴瘤相混淆。盡管分子遺傳學取得了一些進展，但是對于早期MF而言，敏感性依然不足。所以，對于MF的診斷來說，綜合所有臨床、組織病理學、免疫表型和分子數據綜合分析，才是確診的關鍵。