嬰兒黑點癬1例

黃曼旎， 朱慧玲， 熊春萍

(1.惠州市中心人民醫院，廣東 惠州 516000，2.廣州醫科大學附屬第一醫院，廣東 廣州 510120)

1 臨床資料

患兒女，11個月6天，因“頭皮膿皰、黑點8個月”于2019年3月至我院門診就診。患兒8個月前因“重癥肺炎”在我院兒科住院時發現頭皮兩處膿皰，當時真菌檢查未見可疑真菌，伍德燈檢查陰性，診斷為“頭癬”，予聯苯芐唑乳膏外用1周后膿皰結痂，脫痂后頭皮出現密集黑點，繼續外用其他藥膏(具體不詳)，未見明顯好轉，密集黑點處無正常毛發生長，未予診治。近1個月在原脫發區旁見另一脫發斑，其上可見較多黑點。既往有重癥肺炎、喘息性支氣管炎病史，長期糖皮質激素霧化吸入。家中養貓，姐姐曾患頭癬。

體格檢查：一般情況可，心、肺、腹無異常。皮膚科檢查(圖1)：頂部見3片脫發斑，脫發斑內見黃痂，頭發在發根處折斷，形成黑點，拉發試驗陰性。

真菌直接鏡檢：將斷發置于10%KOH涂片中可見發內鏈狀排列圓形孢子(圖2)。伍德燈檢查為陰性。皮膚鏡下可見大量螺旋狀發及少量黃棕色痂皮(圖3)。斷發接種于沙保弱培養基25 ℃培養 1 個月，見圓形、紫色絨毛狀菌落。鏡下形態：可見較多厚壁孢子及粗細不一、側面有凸起的結節狀的菌絲，鑒定為紫色毛癬菌。

診斷：黑點癬。

治療：局部使用特比萘芬乳膏，一日兩次。電話隨訪，1月余后黑點消退。

2 討論

頭癬是一種頭皮和毛發真菌感染性疾病，根據病因和臨床癥狀分為犬小孢子菌所致白癬、許蘭毛癬菌所致黃癬、紫色毛癬菌及斷發毛癬菌所致黑點癬和親動物的毛癬菌所致膿癬[1]。黑點癬臨床相對少見，表現為鱗屑、斑片及黑點狀斷發。

頭癬好發于兒童。本例患兒為嬰兒發病，在頭癬的發病中較為罕見。造成毛發真菌感染的主要來源為動物及土壤的真菌和公共場所的感染。本例患兒患有喘息性支氣管炎，長期使用糖皮質激素霧化吸入，存在真菌感染的宿主因素。分析該患兒的感染可能與密切接觸患頭癬的姐姐及家養寵物有關。

圖1 黑點癬患兒的臨床表現：頂部見3片脫發斑，脫發斑內見黃痂，頭發在發根處折斷，形成黑點，拉發試驗陰性 圖2 取病發經10%KOH涂片，鏡檢見大量發內圓形孢子 圖3 黑點癬患兒的皮膚鏡表現：可見大量螺旋狀發及少量黃棕色痂皮(50×)

頭癬的診斷主要依據臨床表現和真菌檢查。比起肉眼所見的臨床表現，皮膚鏡觀察更為清晰。Slowinska等[2]首先發現逗號發作為頭癬的皮膚鏡特征。2011年Hughes等[3]發現螺旋狀發可作為黑種人頭癬的皮膚鏡特征，此后在白種人頭癬患者的皮膚鏡表現中也發現螺旋狀發等[4]，表明螺旋狀發表現與人種無關。隨后又發現了條形碼狀發及鋸齒狀發作為頭癬的皮膚鏡診斷線索[5]。有學者提出皮膚鏡下表現可能提示頭癬的致病真菌，斷發毛癬菌、蘇丹毛癬菌所致可見逗號發、螺旋狀發，犬小孢子菌所致可見條形碼狀發、Z形發，疣狀毛癬菌所致可見逗號發和/或螺旋狀發及條形碼狀發、Z形發[6]。

在頭癬的輔助檢查方法中，真菌直接鏡檢可能需要幾次才可以獲得陽性結果，本例患兒首發癥狀時行真菌直接鏡檢為陰性，但隨后復查時可查到發內孢子，表明真菌鏡檢存在假陰性結果。皮膚鏡是一種有用、方便、非侵入性的創新工具，可幫助皮膚科醫生進行臨床診斷。國內有報道提示，皮膚鏡檢查的陽性率高于真菌直接鏡檢的陽性率[7]。使用皮膚鏡進行頭癬診斷可避免在沒有輔助檢查證據的情況下進行冗長反復的真菌直接鏡檢甚至是侵入性檢查，能夠降低頭癬的漏診率，且與組織病理檢查、真菌培養等方法相比更具時效性。同時，綜合臨床表現及皮膚鏡表現可初步判斷患者的頭癬類型。有研究[8-9]發現，白癬皮膚鏡下可見條碼狀發、Z形發和有鱗屑包繞病發；黑點癬可見逗號狀發、螺旋狀發及Z形發；膿癬可見條碼狀發、逗號發及Z形發。本例患兒皮膚鏡下可見大量的螺旋狀發，為黑點癬的相對特征性皮膚鏡表現，未見條碼狀發及鱗屑包繞的毛發，初步排除白癬、膿癬可能；鏡檢見發內孢子，菌種鑒定為紫色毛癬菌則進一步支持黑點癬的診斷。除了輔助診斷外，皮膚鏡可以動態觀察病發的改變，對療效判定及治療方案的選擇具有指導意義。2016年國內學者提出經過治療后的頭癬患者皮膚鏡下的煙灰狀發提示抗菌藥物已抑制真菌[10]。除了皮膚鏡外，熒光染色技術和一次性小培養基技術等方法也可幫助頭癬的診斷[11-12]。

頭癬患者真菌累及毛囊，局部使用抗真菌藥物不一定能夠達到治療部位并持續起效。由于嬰兒年齡小，且國內大部分口服抗真菌藥物說明書未提及嬰兒用藥的用法用量，家長以及臨床醫生對系統使用抗真菌藥物存在顧慮。本例患兒在初診為頭癬時僅3月齡，未予系統抗真菌藥物，僅予局部使用抗真菌藥膏治療效果不佳，隨后未正規復診。此次出現新發皮疹，家長出于對口服抗真菌藥物的顧慮，接受了局部使用特比萘芬乳膏的方案。此后電話隨訪，訴用藥1月余后黑點消退，目前仍在跟蹤隨訪中。