床旁肺超聲在新型冠狀病毒肺炎中的應用價值

周麗冰 蘇政軍 體小平 賴昌生

【摘要】目的：分析新型冠狀病毒肺炎的肺超聲動態表現，探討肺超聲在新型冠狀病毒肺炎中臨床價值。方法：對2020年1月至3月在我院收治確診為新型冠狀病毒肺炎11例患者進行床旁肺超聲檢查及動態觀察，與同期CT結果對照。結果：11例新型冠狀病毒肺炎患者肺超聲主要表現為肺泡一間質綜合征11例（100%），胸膜線異常11例（100%），其中伴肺實變7例（63.6%）、伴胸腔少量積液3例（27.3%）;經治療后患者胸腔積液消失，肺泡一間質綜合征及肺實變范圍逐漸減少甚至消失。11例患者新型冠狀病毒核酸檢測連續2次陰性后臨床治愈出院。出院時復查肺超聲表現為正常肺超聲2例（18.2%），局灶性的肺泡一間質綜合征9例（81.8%），胸膜線異常9例（81.8%），肺實變2例（27.3%）胸腔少量積液0例（0%）。出院后1個月復查9例患者肺部恢復正常，2例患者可見局灶性的B線和微小實變區。出院3個月再復查1例患者可見微小實變，1例患者可見局灶性散在的B線。結論：新型冠狀病毒肺炎的肺超聲影像具有一定的特點，且肺超聲檢查具有操作簡單、無輻射、易消毒、可重復、可床旁、實時動態等優勢，通過動態監測肺部病變，有助于醫生評估病情變化、治療效果及疾病轉歸。同時對于新型冠狀病毒肺炎爆發流行的疫區，應用肺超聲可盡快篩查出疑似患者，以便及早干預和管理。

【關鍵詞】新型冠狀病毒;肺炎;肺超聲;床旁

[中圖分類號]R445.1;8563.1 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2021）01-0151-02

2020年，新型冠狀病毒肺炎爆發流行，疫情迅速蔓延到全國各地及其他國家。新型冠狀病毒肺炎傳播途徑主要為飛沫傳播和親密接觸傳播，傳播速度快，人群普遍易感。因此，早發現、早診斷、早隔離、早治療對疫情防控意義重大。本文對確診為新型冠狀病毒肺炎患者進行肺超聲檢查及動態觀察，探討肺超聲在新型冠狀病毒肺炎中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020年1月至3月在玉林市紅十字會醫院隔離病區住院11例確診為新型冠狀病毒肺炎患者作為研究對象。所有患者均符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案》[1]：①具備流行病學史。②三項臨床表現（發熱和或呼吸道癥狀;影像學可見肺炎特征;發病早期白細胞總數正常或降低，淋巴細胞計數正常或減少。③實時熒光RTG PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性或特異性抗體陽性。排除其他已知病毒性肺炎/感染性肺炎/自身免疫性疾病/器質性病變引起的心力衰竭等疾病。所有患者均有流行病學史，其中武漢居住史8例、境外旅行史3例。男6例、女5例，年齡為28～71歲。本研究經醫院倫理委員會審核批準。

1.2 檢查方法每例患者均行超過3次以上床旁肺超聲檢查，與同期CT結果對照，兩種檢查方法間隔時間不超24h。

使用日本阿洛卡ARIETTA60型彩色多普勒超聲診斷儀，頻率為3.5MHz的腹部探頭。根據胸壁厚度選擇探查深度約10-16cm。步驟：患者取臥位或坐位;運用BLUE方案[2]對雙側肺野（上藍點、下藍點、PLAPS點、隔肌點、后藍點）進行自上而下縱橫掃查，必要時擴大掃查范圍，重點觀察有無胸膜線異常、B線、肺泡一間質綜合征、肺實變及胸腔積液等。所有的超聲檢查由同一名超聲醫師完成，并存圖標記。標記方法如下：將右肺上藍點標記為R1，下藍點標記為R2，隔肌點標記為R3，PLAPS點標記為R4或RP，后藍點標記為R5，左側亦如此。

肺超聲觀察內容及診斷標準：根據胸膜下肺表面含氣含水比例不同由輕到重超聲征象為：A線、B7線、B3線、肺實變、胸腔積液。A線;超聲表現為肺內一系列與胸膜線平行的線狀高回聲，彼此間距相等。B線：源于胸膜發出并與胸膜垂直的線樣高回聲，延伸至屏幕遠場。B7線：兩條B線之間距離約等于或小于7mm稱之;B3線;兩條B線之間距離小于或等于3mm。肺泡一間質綜合征：超聲表現為一個掃查切面可見大于或等于3根B線。肺實變超聲表現為低回聲，呈“肝樣變”。

2 結果

2.1 臨床 臨床分型：普通型10例，危重型1例。主要癥狀及臨床表現詳見表1。

2.2 肺超聲表現及動態變化 11例患者肺超聲主要表現為肺泡一間質綜合征11例（100%），胸膜線異常11例（100%），其中伴肺實變7例（63.6%），伴胸腔少量積液3例（27.3%）;經治療后患者胸腔積液消失，肺泡-間質綜合征及實變范圍逐漸減少甚至消失。出院時復查肺超聲表現為正常肺超聲2例（18.2%），肺袍-間質綜合征9例（81.8%），胸膜線異常9例（81.8%，肺實變3例（27.3%），胸腔少量積液0例（0%）。出院后1個月復查9例患者肺部恢復正常肺超聲表現，2例患者肺超聲顯示幾根B線和微小實變區。出院3個月再復查1例患者仍可見一微小實變，1例患者可見局灶性散在B線。

2.3 CT表現磨玻璃樣影、實變影，以肺外帶明顯 肺超聲表現與胸部CT表現比較，詳見表2。

2.4 治療效果 經吸氧、抗病毒、短期少量激素及配合中藥等治療后，11例新型冠狀病毒患者臨床癥狀消失，新型冠狀病毒核酸檢測連續2次陰性后臨床治愈出院，治愈率100%。

圖1 2月15日肺部超聲顯示：圖a圖b分別為右、左肺后藍點可見實變;圖c右肺膈肌點可見B線。2月14日CT顯示雙肺實變影。經治療后，2月21日月市部超聲顯示：圖d圖f右、左肺可見縮小的實變區，圖e顯示右肺B7線;圖g左肺區胸膜連續性中斷，胸膜下可見小實變及融合B線。

3 討論

新型冠狀病毒肺炎是一種由β屬新型冠狀病毒引起急性傳染性呼吸道疾病，嚴重者出現呼吸困難或進展為急性呼吸窘迫綜合征甚至多器官功能障礙。因此，了解肺臟病變表現和變化是臨床診療及評估病情變化關鍵環節。然而穿著防護服臨床醫生不能用平常的“視觸叩聽”來評估患者病情變化。CT是診斷新型冠狀病毒肺炎重要依據之一，但需要嚴格的隔離防護和存在轉運風險。而肺超聲具有無輻射、實時動態、操作簡單，可床旁和易消毒等優勢，尤其適合于具有高傳染性的新型冠狀病毒肺炎患者及危重患者。目前國內外文獻肺超聲用于新型冠狀病毒肺炎未見有報道。

普通型/重型新型冠狀病毒肺炎的超聲征象為：①肺泡間質綜合征，超聲表現為B線的增加，嚴重者可見融合B線。②胸膜線異常，超聲特點為胸膜線增粗、模糊、不規則或連續性中斷。③肺實變，超聲顯示為邊緣不規則的低回聲區，部分伴支氣管充氣征。④部分患者可見少量胸腔積液，超聲表現為胸腔內無回聲區。⑤動態變化：肺超聲表現隨病情進展及恢復呈動態變化。

本研究中11例新型冠狀病毒肺炎患者超聲檢查均顯示肺部炎性改變。同一時期不同肺區域的超聲征象可各不相同（圖a-圖c），而同一區域亦可見到多種征象并存（圖d-圖e），其原理是肺內病灶含氣含水比例的不同。根據新型冠狀病毒肺炎尸體組織學檢查發現[3]，肺間質炎性浸潤，左右肺彌漫性肺泡損傷伴細胞纖維粘液樣滲出物，肺泡內有透明膜形成，提示急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的超聲表現為彌漫性彗星尾征、胸腔積液和肺實變[4];肺超聲表現可大致反映新型冠狀病毒肺炎病理改變，并與肺部CT表現相對應。當肺泡內液體、纖維滲出充填或細支氣管被痰液堵塞時肺泡塌陷形成肺實變，超聲表現為低回聲區，呈楔形或扇形改變，與CT的實變影對應，實變的范圍與病情嚴重程度有關;當胸膜線下肺表面氣水比例介于實變與正常肺之間時形成B線增多即肺泡間質綜合征，輕者出現為B7線，提示間質性肺水腫，病理為胸膜線下小葉間隔增厚引起，與CT的間質改變及纖維化對應;重者表現為B3線，與CT的毛玻璃影相關;嚴重者呈融合B線伴胸膜線連續性中斷，CT表現為磨玻璃影、實變影混雜。部分患者早期及進展期可見胸腔少量積液，可能與病毒攻擊肺外帶及累及胸膜有關。隨病情的進展，B線及實變的范圍增大，說明肺通氣缺失加重，臨床表現為呼吸困難甚至ARDS;經過抗病毒、少量激素及配合中醫治療后，隨炎癥的吸收，肺泡間質綜合征和肺實變逐漸減輕，肺通氣區逐漸增多，A線逐漸出現甚至恢復正常。出院后繼續中藥治療，一個月三個月隨訪復查，大多數患者肺部病灶消失，肺超聲表現正常;個別患者超聲可見微小的肺實變，與CT表現吻合。另外與2017年我院收治的H7N9禽流感患者所致的肺炎相比，本組新型冠狀病毒肺炎的病灶消退得更快更徹底，應用床旁肺部超聲檢查有利于動態觀察評估新型冠狀病毒肺炎患者的病情[5]及預后。

危重型新型冠狀病毒肺炎需與心源性肺水腫相鑒別。Copetti認為ARDS與心源性肺水腫均出現肺泡間質綜合征[5]。本研究有1例危重患者，臨床考慮ARDS。經心肺超聲聯合檢查發現，心臟未見異常，肺超聲表現為彌漫性肺泡間質綜合征、胸膜線異常及實變區;病灶間可見正常肺組織回聲稱肺島;而后者無肺島及肺實變。新型冠狀病毒肺炎與其他病毒性肺炎具有類似的肺超聲表現，需結合流行病學史、臨床表現及其他實驗室檢查進行綜合分析。另外肺超聲不能觀察肺臟的整體情況，受肺氣干擾不能顯示肺深部病變和被骨骼遮擋的肺表面病變[6]。本研究仍存在一些不足①病例樣本量少;②由探頭掃查角度靈活，各區域分界有限;③掃查面積較大，有些病變區域易漏診。

綜上所述，新型冠狀病毒肺炎的肺超聲影像具有一定的特點，且肺超聲檢查具有無輻射、經濟、可重復、易操作、易消毒等優勢，通過動態監測肺部病變[7]，有助于醫生評估病情變化、治療效果及疾病轉歸。同時對于新型冠狀病毒肺炎爆發流行的疫區，應用肺超聲可盡快篩查出疑似患者，以便及早干預和管理。

參考文獻

[1]關于印發新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）的通知.中華人民共和國國家衛生健康委員會.（2020-02-4），[2020-02-4].

[2]Lichtenstein DA.BLUE-protocol and FALLS-protocol：twoapplications of lung ultrasound in the critically ill[J].Chest，2015，147（6）：1659-1670.

[3]Xu Z，Shi L，Wang Yj，et al.Pathological findings of COVID-19associated with acute respiratory distress syndrome[J].The LancetRespiratory Medi-cine，2020，8（4）：420-422.

[4]閆丹丹，張丹.急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的肺部超聲研究進展[J].中國臨床醫師雜志（電子版），2013，7（15）：7079-7082.

[5]Copetti R，Soldati G，Copetti P.Chest sonography：A useful toolto differentiate acute cardiogenic pulmonary edema from acuterespiratory distress syndrome[J].Cardiovascular Ultrasound，2008，6（1）：16.

[6]周麗冰，俸小平，翬崇柳，等.人感染H7N9型禽流感的床旁肺超聲特點[J].廣西醫學，2018，40（10）：1235-1237.

[7]新型冠狀病毒肺炎肺部超聲檢查及遠程診斷實施方案（第一版）[J/CD].中華醫學超聲雜志（電子版），2020，17（2）：E001.