經三角肌雙間隙入路與傳統入路手術治療肱骨近端骨折的療效比較

章新君

【摘要】目的：比較膿骨近端骨折手術中采取經三角肌雙間隙入路和傳統入路的治療療效。方法：將醫院收治于2017年7月至2019年7月的42例肱骨近端骨折病例，按照前瞻性隨機雙盲對照方法分兩組，對照組21例經傳統入路展開手術，實驗組21例經三角肌雙間隙入路展開手術。對比兩組有關手術治療指標。結果：除在手術用時和術中出血量兩個指標上，研究組數據優于對照組（P<0.05）之外，在住院時間、骨折愈合時間、術后VAS評分、肩關節功能恢復評分的比較上，組間差異不大（P>0.05）。結論：經三角肌雙間隙入路手術治療肱骨近端骨折病例，可獲得與傳統入路相當的療效，同時更有利于縮短手術時間、減少術中出血量。

【關鍵詞】肱骨近端骨折;三角肌雙間隙入路;手術入路

[中圖分類號]R687.3 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2021）01-0083-02

肱骨近端骨折指的是發生在大結節基底部以上部位的骨折，其中也包括外科頸。一些患者或可由于肱骨頭的脫落、臂叢神經損傷，使其肩關節功能穩定性受到影響[1]。對鞏固近端骨折，臨床有藥物保守治療、外科手術治療兩種主要方式。其中以外科手術治療最為推薦，隨著外科手術治療經驗的積累我們發現，傳統經三角肌和胸大肌間隙入路雖是肱骨近端骨折常見入路，但卻存在著易造成：腋神經、頭靜脈、旋肱前動脈及后動脈受損，同時對肱骨頭血供產生不良影響。基于規避上述弊端，經三角肌雙間隙入路近年來在肱骨近端骨折治療中被廣泛應用，本次研究便對在該入路下手術治療效果展開分析和探討。

1 資料來源和方法

1.1 病例資料 醫院收治于2017年7月至2019年7月的肱骨近端骨折病例有42例，符合條件：①肩部存在有疼痛感、腫脹等疾病癥狀表現;②入院后由X線檢查確證是肱骨近端骨折;③皆是閉合性骨折;④排除合并有其它部位的骨折;⑤患者知情且同意。排除標準：①年齡未滿18周歲、亦或是超過70歲;②病理性骨折;③伴惡性腫瘤、血液和免疫系統以及精神疾病;④臟器：心、肝、’腎等嚴重功能不全;⑤嚴重糖尿病、高血壓基礎性疾病。按照前瞻性隨機雙盲對照方法分兩組：對照組21例，男12例、女9例，年齡35～57歲，平均年齡（46.3±3.5）歲，受傷原因：車禍導致11例、跌倒導致6例、其它原因4例;手術時間：受傷后3～7d，平均時間（5.1±0.4）d;受傷位置：左側傷14例、右側傷7例。實驗組21例，男13例、女8例，年齡38～59歲，平均年齡（47.2±3.7）歲，受傷原因：車禍導致14例、跌倒導致5例、其它原因2例;手術時間：受傷后2～7d，平均時間（4.9±0.3）d;受傷位置：左側傷16例、右側傷5例。組間基礎數值資料比對存在可比性（P>0.05）。

1.2 手術方法 術前，常規監測心電圖，完善X線胸片、腎功能等常規檢查;使用抗生素預防感染;選擇臂叢局部麻醉，行鎖定鋼板內固定手術治療。①對照組經三角肌和胸大肌間隙入路，即傳統入路展開手術：仰臥位下，在肩關節的前內側做一弧形切口，順序顯露出三角肌、胸大肌和兩肌間頭靜脈。經三角肌與胸大肌間隙入路，先切斷三角肌部分起點，之后再朝著兩側將胸大肌、頭靜脈牽開，直至徹底清除血腫，清晰見到骨折與受壓的腋神經、血管。切開骨折端的骨膜后，適當剝離（同時以防損傷神經和血管受壓）。于直視狀態下將骨折處進行復位，在C型臂X線機下再一次確定復位得到的效果，排除異常，用鎖定加壓鋼板固定肱骨，常規放引流管、沖洗，切口縫合，術畢。②實驗組經三角肌雙間隙入路：仰臥位下，起始點設定在患側的肩峰端，順著三角肌中束打開一弧形切口，將三角肌前中間隙和三角肌中后間隙先做鈍性分離處理，分離到肱骨為止，期間不涉及到對任何肌肉的切斷。術中據手術操作者專業的解剖知識，明晰腋神經三角支、旋肱前動脈和胸肩峰動脈三角肌支，并對以上血管做好防護。把骨膜下受壓軟組織剝離開（切忌傷害腋神經主干），顯露出骨折端后，于C型臂X線機透視下、直視做骨折端的復位，滿意復位之后使用克氏針臨時加以固定，再一次確定復位效果，并在排除異常后，經三角肌雙間隙置入鎖定鋼板（鋼板的近端位置和大結節間要有一定距離，注意切莫越過大結節）。從前、中間隙使用螺釘固定鋼板，經中后間隙向肱骨鎖定板的遠端放鎖定加以固定。直視確認復位效果，滿意后使用鎖定螺釘做鋼板的固定處理，常規放引流管、沖洗、切口縫合，術畢。

術后兩組患者皆采用相同的肩肘帶固定方法。

1.3 比較指標 ①手術用時、術中出血量、住院時間和骨折愈合時間（通過隨訪記錄）。②VAS疼痛評分：持續記錄患者術后7d、術后6個月疼痛度情況，使用VAS視覺模擬評分法進行評估：分值從。分到10分，越趨于提高、疼痛越甚[2]。③關節功能恢復：使用Constant-Murley評分法對兩組患者術后6個月肩關節功能恢復情況進行隨訪和幾率，總分值120分，分值越高、代表關節功能恢復狀況越好[3]。

1.4 統計學 數據采用SPSS24.0軟件（美國SPSS公司）進行統計學分析。計量數據用x±s表示，符合正態分布的資料采用方差分析，非正態分布資料采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對比兩組患者手術用時、術中出血量、住院及骨折愈合時間 在手術用時和術中出血量兩個指標上，研究組數據優于對照組（P<0.05）;在住院時間和骨折愈合時間的比較上，組間則并無很大差異（P>0.05）。詳見表1。

2.2 隨訪術后兩組患者疼痛情況 術后7d，術后6個月隨訪兩組患者疼痛情況，發現兩組VAS評分較之于前均趨于降低（P<0.05），組間比較上差異度并不大（P>0.05），詳見表2。

2.3 隨訪兩組患者肩關節功能恢復情況 組間患者肩關節功能評分差異并不大（P>0.05），詳見表3。

3 討論

一直以來，肱骨外科手術重點都集中在復雜的肩部、上臂神經解剖特點上，雖然臨床醫學研究人員在就肱骨外科手術當中是堅持傳統入路、還是使用改良入路存在爭議，但無論如何，明確上臂神經血管解剖位置，對保障手術實施的成功與順利都是必要前提[4-5]。因肱骨的顯露會受到內側尺神經、后外側撓神經和近端腋神經限制，所以在肱骨暴露的處理上一定要小心應對。所以術中任何可能存在風險的神經都應注意予以保護。

傳統的經三角肌和胸大肌間隙入路其暴露出來的缺陷在于：①三角肌是呈扇形包裹著肱骨的，因此阻礙肱骨上端的完全顯露，手術過程當中為了獲得骨折的滿意復位、有效置入鎖定鋼板，就涉及到對其的強行牽拉，增大腋神經受損威脅;②經經三角肌和胸大肌間隙入路下，為了得到良好術野，要對三角肌鎖骨止點進行切斷，這樣不僅會造成機體傷害，而且會耗費術后固定用時，隨著止血、縫合時間的延長，更會因此加大并發癥發生幾率、造成機體的進一步創傷[6-7]。而經三角肌雙間隙作為手術入路，優點表現在：雖然各人機體各有差異，但基本上腋神經在三角肌的人肌點大致是相同位置，此入路避開了腋神經于各束的人肌點位置，提供給腋神經充分安全保證;腋神經和伴行血管位置比較固定，同時也保護了伴行血管;從解剖學方面來看，該入路結合了對肩關節解剖學特點的考量，切口短、不涉及三角肌的切斷，對患者機體造成的損傷度小[7-8]。

上文研究中觀察到實驗結果：兩組比較，研究組手術用時更短、術后出血量更少，更符合以人為本的臨床治療理念，也有利于促進患者術后的快速康復。另外兩組再有關治療獲得效果上的比較并無差異，說明兩種手術入路可以獲得相當的療效。

綜上所述，經三角肌雙間隙入路手術治療肱骨近端骨折病例，可獲得與傳統入路相當的療效，同時更有利于縮短手術時間、減少術中出血量。

參考文獻

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