不同內側柱支撐鎖定鋼板固定治療肱骨近端骨折的臨床研究

薛飛　李建有

[摘要] 目的 探討不同內側柱支撐鎖定鋼板固定治療肱骨近端骨折對治療效果、功能恢復、并發(fā)癥及二次手術的影響。 方法 選擇143例肱骨近端骨折患者，依據(jù)內側柱支撐方式分為A組（肱骨近端內側骨皮質支撐62例）、B組（肱骨頭下方內側柱支撐螺釘支撐45例）和C組（無內側柱支撐36例）。 結果 三組Neer評分、VAS評分、骨折愈合時間、肱骨頭內翻角、肱骨頭高度丟失差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；A組和B組Neer評分、VAS評分、肱骨頭內翻角、肱骨頭高度丟失與C組差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），其中A組和B組Neer評分、VAS評分、肱骨頸干角、肱骨頭高度丟失差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），A組骨折愈合時間最短（P<0.05），A組肱骨頭內翻角小于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。三組各并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但A組并發(fā)癥總發(fā)生率及二次手術率最低，C組最高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 肱骨近端內側骨皮質支撐固定效果、愈合效果、功能恢復效果均較佳，肱骨頭下方內側柱支撐螺釘支撐也有較好效果，在肱骨近端無法進行骨皮質支撐時可作為較理想的選擇。

[關鍵詞] 肱骨近端骨折；內側柱支撐；鎖定鋼板固定；內固定

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）08-0071-04

[Abstract] Objective To investigate the impact on treatment effect and functional recovery， complications and the second surgery of the different medial column support locking for proximal humerus fractures. Methods A total of 143 cases of proximal humerus fractures， accorded to the medial column support were divided into medial cortical bone of the proximal humerus support in group A （62 cases）， support screw support of humeral head beneath the medial column in group B （45 cases）， no inside column support in group C （36 cases）. Results The differences of Neer score， VAS score， fracture healing time， turned the corner in the humeral head， humeral head height loss among three groups were statistically significant（P<0.05）， the differences of Neer score， VAS score， the humeral head turned angle， humeral head height loss each in A group vs. group C and group B vs. group C were statistically significant（P<0.05）， in the group A and group B Neer score， VAS score， humeral neck stem angle， humeral head height loss had no significant difference（P>0.05）， A group healing shortest （P<0.05）， humeral head varus angle of A group were less than group B， the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications among three groups were no significant difference（P>0.05）， but the overall incidence of complications and rate of reoperation in group A were lowest， that in group C was the highest， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The medial cortex of the proximal humerus bone supporting fixed effects， healing effect， when functional recovery has better results， medial column support screws underneath the humeral head support and has a good effect on cortical bone of the proximal humerus could not be supported and fixed adoption.

[Key words] Proximal humerus fractures；Medial column support；Locking plate fixation；Internal fixation

肱骨近端骨折累及肩關節(jié)對患者上肢運動造成嚴重影響，切開復位鎖定鋼板內固定是主要的固定方式，但固定不佳可能引起關節(jié)面損傷、移位、內翻、肩袖損傷、肩峰撞擊綜合征等并發(fā)癥造成患者肩關節(jié)功能預后不良，甚至需要二次手術進行翻修[1]。雖然技術及材料發(fā)展提高了內固定的穩(wěn)定性和成功率，但仍有約近20%的固定失敗率[2]。臨床研究認為骨質疏松、粉碎程度高、復位不佳等是主要原因，國外研究提出缺乏內側柱支撐重建也是導致固定失敗的危險因素之一[3]，故而近年內側柱支撐愈發(fā)受到重視。肱骨近端內側骨皮質支撐重建和內側柱支撐螺釘支撐重建是兩種常見的內側柱支撐方式，本研究對兩者固定效果及安全性進行對比，為臨床治療提供參考。

1 對象與方法

1.1研究對象

選擇2009年5月～2012年12月我院收治的肱骨近端骨折患者143例，納入標準：影像學診斷為肱骨近端骨折；明確外傷史；行切開復位內固定術治療。排除標準：病理性骨折；無法耐受手術或有手術禁忌證；術后隨訪期間失訪或其他原因死亡。其中男79例，女64例，年齡21～84歲，平均（51.23±6.49）歲；Neer分型：二部分61例，三部分54例，四部分28例；致傷原因：交通事故34例，跌倒46例，墜落32例，重擊24例，其他7例；骨折至手術時間（4.02±0.98）h。按采用的內側柱支撐方式分為A、B、C三組，A組為肱骨近端內側骨皮質支撐62例，B組為肱骨頭下方內側柱支撐螺釘支撐45例，C組為無內側柱支撐36例。

1.2手術方法

臂叢神經(jīng)阻滯或全身麻醉，取仰臥位，充分暴露患處，取胸大肌三角肌間隙入路，鈍性分離，減少骨膜剝離，暴露骨折兩端，判斷骨折及關鍵囊情況，清理血腫及碎骨片，直視下復位骨折，三部分、四部分復雜骨折類型，可通過牽拉穿肩甲下肌、岡上肌及岡下肌止點的不可吸收縫線復位大、小結節(jié)骨折，必要時可采用克氏針置入再撬動、牽引、旋復位肱骨干。直視下判斷復位滿意后采用縫線、克氏針臨時固定并通過C型臂X線機透視確認復位是否滿意。復位滿意則進行鋼板固定：A組采用肱骨近端鎖定鋼板進行肱骨近端內側骨皮質支撐，無內側支持螺釘，先置入1枚骨皮質支撐螺釘，鋼板近端植入5枚鎖定螺釘，遠端再置入3枚雙骨皮質鎖定螺釘。B組采用肱骨近端鎖定鋼板在肱骨頭下方置入3枚內側柱支撐螺釘支撐，無內側骨皮質支持，后隨機選擇3個孔置入鎖定螺釘。C組采用肱骨近端鎖定鋼板置入6枚鎖定螺釘固定，無骨皮質及內側支撐。在透視下控制鉆孔位置及深度，并檢視螺釘置入是否適合，或對關節(jié)面造成破壞，判斷肩袖、關節(jié)囊完整性。滿意后放置引流、逐層縫合切口、固定，術畢。

1.3術后處理及鍛煉

采用頸腕帶懸吊，伴大結節(jié)明顯移位、肩袖損傷者采用肩關節(jié)外展支具固定外展位，常規(guī)給予抗生素預防感染，換敷料、觀察引流，術后第2～3天拔除引流。術后1 d可進行肩關節(jié)被動鐘擺運動，主動進行前臂肌肉及肘、腕、掌指關節(jié)運動，術后1周內逐漸增加運動幅度及頻率，增加前屈、外旋運動；術后第2周后增加肩關節(jié)輔助下主動活動，并逐漸增加主動活動量，增加內收、內旋運動；術后第6周后骨痂形成、骨折愈合后進行全方位主動運動。

1.4療效評定及隨訪

術后3個月采用肩關節(jié)Neer評分評價肩關節(jié)功能恢復情況：采用百分制，解剖復位10分，疼痛35分，功能30分，運動受限25分，得分越高功能恢復越好[4]。采用疼痛視覺模擬評分（VAS）進行運動時疼痛評價：采用0～10分代表由無痛至最劇烈疼痛[5]。術后3、6、12個月進行X線復查隨訪，觀察骨折愈合時間、肱骨頸干角、肱骨頭內翻角、肱骨頭高度丟失。隨訪期間觀察并發(fā)癥及二次手術率。

1.5統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)處理均采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計數(shù)資料采用例數(shù)和百分數(shù)表示，采用χ2檢驗；計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用方差分析，兩兩比較采用q檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各組基線資料比較

三組的性別、年齡、Neer分型、致傷原因及骨折至手術時間之間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2臨床療效比較

三組Neer評分、VAS評分、骨折愈合時間、肱骨頭內翻角、肱骨頭高度丟失差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），A組和B組Neer評分、VAS評分、肱骨頭內翻角、肱骨頭高度丟失與C組差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），其中A組和B組Neer評分、VAS評分、肱骨頸干角、肱骨頭高度丟失差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），A組骨折愈合時間最短（P<0.05），B組與C組骨折愈合時間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），A組肱骨頭內翻角小于B組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3并發(fā)癥和二次手術率比較

三組螺釘穿出關節(jié)面、鋼板松動、骨不連、肱骨頭壞死、肩峰撞擊綜合征、感染發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但A組并發(fā)癥總發(fā)生率及二次手術率最低，C組則最高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3討論

肱骨近端內側柱重建加強鎖定鋼板內固定的穩(wěn)定性，生物力學研究顯示，內側柱支撐可增加軸向最大載荷及抗壓剛度、最大扭矩及抗扭剛度以及抗剪切力，并給予肱骨頭有效支撐力，減小軸向、內翻等應力造成骨折不愈合、愈合畸形及內固定松動的風險[6，7]。內側柱支撐由Gardner等[8]提出并且臨床實踐應用獲得良好效果，隨著多項臨床研究的開展和實驗研究的證明，內側柱支撐重建在肱骨近端骨折治療中的重要地位已逐漸得到認可和重視。本研究結果顯示，無內側柱支撐重建的C組雖然在嚴格遵循手術操作規(guī)范下進行了風險控制，單個并發(fā)癥發(fā)生率與A組和B組并無明顯差異，但并發(fā)癥總發(fā)生率均顯著高于A組和B組，尤其由于肩關節(jié)和骨折部位復位和固定不佳導致二次手術率顯著高于另兩組，提示內側柱支撐重建可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率和二次手術率，提高患者術后預后效果，與其他研究結果相似。A組和B組術后肱骨頭內翻角、肱骨頭高度丟失均顯著小于C組，表明內側柱支撐可增強對內翻應力抵抗能力，保護肱骨頭，避免應力導致的肱骨頭塌陷，具有明顯的生物力學優(yōu)勢。

國外研究認為肱骨近端內側骨皮質支撐可使肱骨骨折重建獲得最佳的穩(wěn)定性，前提是對肱骨近端內側骨皮質的解剖復位，復位不僅重建生物力學結構，骨皮質之間摩擦力也能增強抗旋轉能力，增加穩(wěn)定性，置入骨皮質支撐螺釘和鎖定螺釘固定加強完成內側柱支撐重建[9，10]。生物力學研究認為肱骨近端內側骨皮質支撐有效增強Neer二部分肱骨近端骨折內固定穩(wěn)定性[11]。而本研究結果顯示不僅二部分骨折可獲良好支撐，復雜骨折類型也可得到穩(wěn)定內固定，A組37例為三、四部分骨折，而固定失敗導致二次手術率僅為3.23%，提示肱骨近端內側骨皮質支撐在復雜肱骨近端骨折內定中的應用效果良好。

內側支撐螺釘在肱骨頭下軟骨進行重建生物力學支撐也是一種有效的內側柱支撐重建方式，在肱骨近端內側骨缺損、骨皮質復位不佳、粉碎性骨折時可給予有效支撐。生物力學研究證實內側柱支撐螺釘支撐其軸向最大載荷及抗壓剛度、最大扭矩及抗扭剛度、抗剪切能力雖不及肱骨近端內側骨皮質支撐堅強，但仍顯著優(yōu)于無內側柱支撐內固定，是肱骨近端內側骨皮質支撐較好的備用方案[12]。本研究結果顯示，B組肱骨頭內翻角顯著大于A組，但肱骨頭高度丟失與A組無顯著差異，且兩組術后Neer評分、VAS評分、肱骨頸干角無顯著差異，兩組固定穩(wěn)定性均較好地保證了術后肩關節(jié)功能的恢復和疼痛控制，C組效果則明顯不及兩組，尤其在術后早期鍛煉方面疼痛限制了康復的進展。A組骨折愈合時間最短，而B組雖然較C組時間短，但無明顯差異。

肱骨近端骨折鎖定鋼板有多個不同類型和方向螺釘孔，內側柱支撐螺釘支撐采用多少內側柱支撐螺釘仍未有統(tǒng)一觀點，Philipp等[13]認為1枚內側柱支撐螺釘已可獲得較好穩(wěn)定性。Boris等[14]認為在鋼板近端7～9孔處置入2～3枚內側柱支撐螺釘較為適合。我們臨床實踐經(jīng)驗認為后者方案支撐效果較好，采用3枚內側柱支撐螺釘在鋼板近端植入肱骨頭下方軟骨。結果顯示，B組多項臨床效果指標與A組差異并不大，安全性也較高，并發(fā)癥總發(fā)生率及二次手術率與A組相當。故在無法進行肱骨近端內側骨皮質支撐時可選擇內側柱支撐螺釘支撐提高內固定穩(wěn)定性[15]。

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（收稿日期：2014-08-01）