我國臨床聯(lián)合西藥治療甲減應用進展

孫 博 曲義坤

(佳木斯大學 普通外科，黑龍江 佳木斯 154000)

1 甲狀腺功能減退癥藥物治療難點簡述

甲狀腺功能減退癥女性發(fā)病率較高，年齡越大越易發(fā)病，其治療應針對每一位患者甲減具體原因以及相關(guān)并發(fā)癥加以了解，從而具體用藥。治療難點主要有以下幾個方面：(1)橋本甲狀腺炎是一類自身免疫性疾病[1]，對于橋本甲狀腺炎引起的甲減，不應僅補充甲狀腺激素，還應抑制免疫炎癥反應。(2)甲減分為亞臨床甲狀腺功能減退及臨床甲狀腺功能減退，大部分橋本甲狀腺炎疾患隨著病況發(fā)展都會出現(xiàn)甲減，并逐漸加重，亞臨床甲減是橋本甲狀腺炎病況發(fā)展進程中進行干預治療的關(guān)鍵階段，提高這一階段的治療效果對疾病改善極為重要[2]。(3)甲減的并發(fā)癥眾多，嚴重的甲狀腺功能減退會出現(xiàn)冠心病，腦損傷，焦慮抑郁,精神障礙等并發(fā)癥。(4)單用某種藥物不良反應發(fā)生率高。

2 目前我國現(xiàn)有治療方案

2.1 硒酵母聯(lián)合左甲狀腺素治療

目前甲減患者主要通過左甲狀腺素替代治療，可以改善病情，但需要長期服用，而且能夠造成甲亢骨代謝異常等情況[3]，所以單一用藥不是最佳治療方法[4]，硒酵母是臨床常用補硒藥物，硒是在甲狀腺疾病中發(fā)揮重要作用的微量元素，如體內(nèi)所含硒不足，甲狀腺功能將快速降低[5]，我國學者王變通過臨床試驗得出甲狀腺功能減退癥患者采取硒酵母聯(lián)合左甲狀腺素鈉較單用左甲狀腺素鈉治療更有效，TSH,TGAb及TPOAb水平較低，F(xiàn)T4,FT3水平較高[6]，另有學者研究發(fā)現(xiàn)二者聯(lián)用還可有效控制血脂代謝指標[7]，降低gelatin-3表達陽性率，減輕炎性反應[8]，所以對橋本甲狀腺炎引起的甲減也有良好的治療效果，關(guān)于硒酵母聯(lián)合左甲狀腺素治療甲減我國已有大量臨床試驗支持[9-15]，是較為成熟的治療方案。

2.2 地塞米松聯(lián)合左甲狀腺素治療

地塞米松是一種腎上腺皮質(zhì)激素，擁有抗炎免疫功效[16, 17]，還能控制患者的血脂水平[18]，通過臨床試驗，我國學者潘慧妍得出，對于伴亞臨床甲減的橋本甲狀腺炎，甲狀腺內(nèi)注射地塞米松聯(lián)合口服左甲狀腺素鈉較單獨應用左甲狀腺素鈉，可以獲得更好的療效[19]，另有多名學者得到的臨床結(jié)果也與之類似，所以地塞米松聯(lián)合左甲狀腺素治療甲減是值得推廣的。

2.3 甲狀腺素片聯(lián)合左甲狀腺素治療

應用甲狀腺片治療甲減，治療效果不佳，不良反應發(fā)生率高[20]，左甲狀腺素能有效補充外源性甲狀腺激素，改良甲狀腺功能并提高代謝速率調(diào)整血脂，在臨床試驗中得出左甲狀腺素鈉片聯(lián)合甲狀腺片糾正甲減安全可靠[21]。

2.4 骨化三醇聯(lián)合左甲狀腺素治療

最有效的維生素D代謝產(chǎn)物-骨化三醇，可以通過補充外源性1，25-二羥維生素D3,促進淋巴細胞增殖，抗原遞呈細胞分化及細胞因子分泌，進而產(chǎn)生免疫調(diào)節(jié)功效[22]，還可抑遏甲狀腺細胞凋亡，降低甲狀腺自身免疫性疾病患者抗體水平，從而改善功能[23]，單純左甲狀腺素鈉片治療橋本甲狀腺炎效果有限，因橋甲的發(fā)生與免疫反應密切相關(guān)，我國學者賈瑞紅通過臨床試驗得出骨化三醇聯(lián)合左甲狀腺素鈉片治療橋本甲狀腺炎伴甲減效果顯著，可增加甲狀腺激素含量，具有安全性[24]。

2.5 曲美他嗪聯(lián)合左甲狀腺素治療

甲狀腺功能減退癥所致的心臟病即甲減性心臟病，是降低心肌收縮力，心排出量及外周血流量等病癥的一類內(nèi)分泌紊亂性心臟病，曲美他嗪是一類哌嗪類的衍生物，可以在缺氧的條件下使能量供給由脂肪分化轉(zhuǎn)移到葡萄糖，抑制氧自由基對膜脂質(zhì)過氧化反應，防止細胞內(nèi)的多種膜結(jié)構(gòu)被損壞，防止酶自細胞內(nèi)流失，提高自由基清除酶活性，調(diào)整心肌細胞內(nèi)氧自由基含量，產(chǎn)生保護功效，降低鈣聚集在線粒體，穩(wěn)定線粒體功能[25, 26]，我國學者通過臨床試驗得出曲美他嗪與左甲狀腺素鈉聯(lián)用對甲減性心臟病有良好的治療作用，明顯改善心功能，且不影響左甲狀腺素鈉發(fā)揮作用[27, 28]。

2.6 磷酸肌酸鈉聯(lián)合甲狀腺素治療

磷酸肌酸鈉主要成分是磷酸肌酸，可以維持心肌細胞中ATP濃度的恒定，維持心肌細胞膜完整性，磷酸肌酸含量不足與心肌細胞的存活和收縮恢復能力關(guān)系密切，廣泛用于心臟病的治療[29]，甲減時心肌耗氧量和心輸出量相協(xié)調(diào)，當使用甲狀腺素治療時，代謝隨之加快，有發(fā)生心絞痛的可能，通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，治療甲減性心臟病時，常規(guī)口服甲狀腺素，加以磷酸肌酸鈉沒有發(fā)現(xiàn)嚴重心律失常，心絞痛，減少心肌酶含量，保護心肌組織，療效顯著[30]。

2.7 哌羅匹隆聯(lián)合甲狀腺素治療

哌羅匹隆是新型非經(jīng)典型抗精神病藥物，可明顯改善精神分裂癥陽性癥狀及陰性癥狀和情緒障礙[31]，起效快，可盡快治療精神障礙從而使甲減伴精神障礙患者配合治療，更好的治療甲減。周芳珍等學者對原發(fā)性甲減所致精神障礙使用哌羅匹隆聯(lián)合甲狀腺素治療，不良反應少，療效顯著[32]，但此種治療方法在臨床上的試驗尚少，還需進行更多的試驗，才充分具有可靠性。

2.8 草酸艾斯西酞普蘭聯(lián)合左甲狀腺素治療

異常水平甲狀腺激素反饋于下丘腦從而引起精神癥狀[33, 34]，焦慮抑郁是最常見的一種，據(jù)國外研究，亞臨床甲減患者更易發(fā)生焦慮抑郁現(xiàn)象，對于亞臨床甲減所致的焦慮抑郁，治療難度更大[35, 36]，草酸艾斯西酞普蘭是新型抗焦慮抑郁藥物，于夢堯等學者通過隨機法將亞臨床甲減伴焦慮抑郁患者分為三組，分別給予草酸艾斯西酞普蘭，左甲狀腺素鈉及二者聯(lián)合治療，結(jié)果呈示，草酸艾斯西酞普蘭聯(lián)合左甲狀腺素鈉不影響左甲狀腺素鈉發(fā)揮功效，且較草酸艾斯西酞普蘭單獨應用更能緩解焦慮抑郁[37]。

3 在動物實驗中開展但未應用于臨床的治療方案

甲狀腺激素缺乏引起海馬結(jié)構(gòu)損傷和功能異常，具體機制尚不明確，多奈哌齊時乙酰膽堿抑制劑，對神經(jīng)元具有多種保護作用[38]，我國學者楊昊在動物實驗中發(fā)現(xiàn)，甲狀腺素和多奈哌齊聯(lián)合治療可以增加甲減大鼠海馬內(nèi)乙酰膽堿含量，使一系列突觸蛋白的表達好轉(zhuǎn)，改善損傷的海馬神經(jīng)元和突觸的超微結(jié)構(gòu)，于甲減所致腦損傷療效確切[39]，維生素E是一類脂溶性維生素，具有抗氧化功效，有研究表明甲減可致大腦皮層氧化應激提高[40]，國外學者在研究中發(fā)現(xiàn)維生素E聯(lián)合甲狀腺素在降低氧化應激基礎(chǔ)上，防制甲減大鼠海馬細胞凋亡[41]，還有學者通過以甲減伴骨質(zhì)疏松的大鼠為實驗模型發(fā)現(xiàn)有氧運動聯(lián)合左旋甲狀腺素聯(lián)合維生素D3可改善癥狀[42]，為臨床試驗提供了新思路。

4 結(jié)論

隨著臨床試驗的大量開展，聯(lián)合用藥方案出現(xiàn)多元化及成熟化的趨勢，不同的方案擁有不同的優(yōu)點，對于每一位甲減患者而言，針對其自身疾病特點，都有較為適合的方案，不能單憑某一項數(shù)據(jù)判斷哪種方案最佳，在臨床實際治療中，應注意對藥物用量加以精確把握，從而達到更佳的治療效果，但無可非議，聯(lián)合西藥可以彌補單獨用藥的缺點，提高治療效果，具有廣闊的應用前景。