2例早產兒經外周中心靜脈置管致胸腔積液的臨床診療

管亞飛, 繆曉林, 郭麗敏, 章 曄, 陳筱青

(南京醫科大學第一附屬醫院 兒科, 江蘇 南京, 210029)

中心靜脈置管(CVC)技術在重癥領域已廣泛應用，隨著中國新生兒救治技術的發展，早產兒的救治成功率逐步提升。經外周中心靜脈置管(PICC)是早產兒靜脈開放的最佳途徑，具有安全、可靠、耐高滲的特點，既減少了對患兒的過度刺激，又保證了靜脈營養的供給，尤其適用于早產兒長期靜脈營養治療。但CVC并發癥在新生兒和小嬰兒中時常發生，常見的有靜脈炎、感染、導管脫出、導管堵塞、血栓形成等[1-3]。CVC液體滲出導致多漿膜腔積液(胸腔積液、腹腔積液及心包積液)，是CVC的嚴重并發癥之一。本研究針對新生兒重癥監護病房(NICU)PICC后合并胸腔積液2例患兒的診療情況進行總結分析，現報告如下。

1 臨床資料

患兒1, 女，出生胎齡29+1周，出生體質量1.4 kg, 新生兒Apgar評分1 min 7分, 5 min 8分。因“生后氣促、呻吟、吐沫10 min”于2019年4月4日入住本院NICU。患兒入院后診斷: 新生兒呼吸窘迫綜合征、早產兒、極低出生體質量兒，予以經鼻持續氣道正壓通氣(NCPAP)，補充肺表面活性物質，呼吸困難逐步好轉。生后第2天行經右側肘正中靜脈外周中心靜脈置管，胸X線片提示導管末端位于T2椎體水平。置管后第2天患兒開始經PICC給予腸外營養制劑以5 mL/h速度持續輸注, 12 h后出現血氧飽和度進行性下降，呼吸困難逐步加重。體格檢查: 患兒全身皮膚黏膜可見花紋，呼吸費力，吸氣性三凹征陽性，右肺呼吸音低，雙肺未聞及顯著濕性啰音，心音有力，心律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，肝肋下1 cm, 質軟，腸鳴音正常，四肢肌力肌張力偏低。輔助檢查: 血常規示白細胞30.88×109/L, 中性粒細胞百分比71.1%; 超敏C反應蛋白3 mg/L; 血氣分析顯示: pH值7.095, 動脈血氧分壓[pa(O2)] 38 mmHg, 動脈血二氧化碳分壓[pa(CO2)] 67.6 mmHg, 碳酸氫根(HCO3-) 20.8 mmol/L, 動脈血氧飽和度(SaO2) 75%, 堿剩余(BE)-9 mmol/L; 凝血功能基本正常; 生化提示: 血白蛋白29.1 g/L, 其余基本正常。患兒完成PICC置管后胸X線片檢查提示雙側胸腔無積液; 患兒病情變化后行床邊胸X線片提示兩肺野模糊影，右側胸腔積液，導管末端位于右側頸部，平T2椎體上緣水平。患兒病情變化后予逐步上調無創呼吸機(CPAP)壓力參數及吸氧濃度，患兒病情仍逐漸加重，遂予氣管插管、機械通氣。根據胸片及超聲結果，給予胸腔穿刺，從右側胸腔抽出乳黃色液體約15 mL, 患兒呼吸困難好轉，呼吸機參數下調。胸水常規顯示: 細胞計數0.35×108/L, 單核細胞74.3%, 多核細胞25.7%, 李凡他試驗陰性; 胸水生化顯示: 腺苷脫氨酶0.1 g/L, 總蛋白2.7 g/L, 乳酸脫氫酶39 mmol/L; 胸水甘油三脂3.65 mmol/L。給予立即拔除PICC, 次日復查胸部X線正常，停用機械通氣。繼續常規治療，住院40 d, 完全腸內營養，予出院。

患兒2, 男，出生胎齡27+1周，出生體質量1.06 kg, Apgar評分1 min 6分, 5 min 7分。因“生后氣促、呻吟10 min”于2019年9月21日入住本院NICU。患兒入院后診斷: 新生兒呼吸窘迫綜合征，超早早產兒，極低出生體質量兒，先后予以無創通氣、有創通氣、補充肺表面活性物質治療。出生后第6天行經右側肘正中靜脈外周中心靜脈置管，胸X線片提示導管末端位于T8椎體，給予調整導管末端位置，復查位于T3椎體水平。置管后第26天患兒出現血氧飽和度進行性下降，呼吸困難逐步加重。體格檢查: 患兒全身皮膚蒼灰，呼吸費力，吸氣性三凹征陽性，右肺呼吸音低，雙肺未聞及明顯濕性啰音，心音有力，心律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，肝肋下1 cm, 質軟，腸鳴音正常，四肢肌力肌張力偏低。輔助檢查: 血常規示白細胞7.89×109/L, 中性粒細胞百分比34.0%; 超敏C反應蛋白3 mg/L; 血氣分析顯示: pH值7.353,pa(O2) 55 mmHg,pa(CO2) 48.3 mmHg, HCO3-26.3 mmol/L, SaO287%, BE-1 mmol/L。患兒完成PICC置管后胸X線片提示雙側胸腔無積液，導管末端位于T8水平; 患兒病情變化后床邊胸X線片提示兩肺野模糊影，右肺胸腔積液，導管末端位于T3椎體。行床旁B超檢查探及右側胸腔積液。患兒病情變化后予氣管插管、機械通氣，并給予胸腔穿刺，從右側胸腔抽出乳白色液體約20 mL, 患兒呼吸困難好轉，呼吸機參數下調并立即拔出PICC導管。胸水常規示: 細胞計數0.12×108/L, 李凡他試驗陰性; 胸水生化示: 腺苷脫氨酶1.0 g/L, 總蛋白1.3 g/L, 乳酸脫氫酶33 mmol/L。次日復查胸部X線正常，停用機械通氣。繼續常規治療，住院86 d, 生命體征平穩準予出院。

2 討 論

PICC操作簡便、留置時間長，有效地減輕了早產兒反復穿刺的痛苦，避免了高滲藥物對血管的刺激。PICC目前是中國NICU使用最為廣泛的中心靜脈置管方法，在早產兒救治方面起到了重要作用，有效地避免了反復穿刺導致的疼痛刺激，減少感染的機會。PICC常見并發癥包括堵管、導管移位、斷裂、脫出、靜脈炎、血栓形成、感染。PICC合并胸腔積液較少見，但是一旦發生胸腔積液往往進展快、病情重，危及生命，而且早期易被忽視，導致病情判斷延誤。

本研究通過使用中國知網(CNKI)、萬方中文數據庫及PubMed外文數據庫，搜索關鍵詞: 中心靜脈導管、胸腔積液、peripheral inserted central venous catheter、pleural effusion, 檢索自2000年以來的文獻。PICC合并胸腔積液并發癥的病例報道較少，目前中國有相關報道文章共計17篇，本文納入5篇文章的病例資料進行比較全面的分析，1篇來自2010年溫州醫學院附屬育嬰兒童醫院新生兒科報道的2例中心靜脈導管致胸腔積液[4], 1篇是2016年中南大學湘雅二院報道的早產兒中心靜脈導管相關漿膜腔積液4例，該報道中1例患兒為臍靜脈置管導致的漿膜腔積液[5], 1篇是2017年北大一院報道的外周放置中心靜脈導管合并胸腔積液4例臨床分析[6], 1篇是2016年中國醫科大學附屬盛京醫院報道的9例新生兒PICC輸液致胸腔積液[7], 還有1篇是2010年南京兒童醫院報道的2例PICC導致的胸腔積液診治[8]。

患兒資料顯示，胎齡為32周以下，出生體質量1 500 g以下，極低出生體質量兒居多數，病例主要集中在需要長期使用靜脈營養、PICC置管的早產兒中，尤其是極低出生體質量兒。患兒的置管時間主要在生后1周內，有18例患兒導管尖端位置在出現胸腔積液癥狀時偏淺，導管尖端位置在鎖骨下靜脈、上腔靜脈入口、上腔靜脈上段。導管位置偏淺的原因有兩方面：一是部分患兒的導管在置入時偏淺，未進入目標位置; 二是部分患兒因為后期各種因素的影響導致導管尖端移位。有1例患兒導管尖端位置過深，在T10水平，考慮可能是導管在置入過程中損傷了胸導管，導致了輕度的乳糜胸，后自愈[7]。1例患兒導管尖端雖在目標位置，亦出現胸腔積液的原因考慮與穿刺過程不順利，反復的操作損傷了血管內壁有關[7]。這20例患兒發生胸腔積液的時間大部分在導管置入3 d內，胸腔積液的性狀主要為乳白色或乳黃色。通過PubMed搜索外文數據庫關鍵詞peripheral inserted central venous catheter和pleural effusion, 共搜索到23篇文獻，其中與新生兒PICC相關的胸腔積液報道共5篇[9-13], 報道15例新生兒出現了PICC相關的胸腔積液，其中13例患兒發生胸腔積液均與導管位置移位，或者置入時不在中心靜脈相關。其中加拿大1份針對926例三級NICU患兒的資料回顧中[11], 有7例發生了胸腔積液，其PICC置入平均時間為出生后4 d, 胸腔積液發生時間中位數為導管置入后16 d, 這相較于中國案例報道的發生時間延遲近2周。進一步總結發現，國外發生胸腔積液的原因主要是導管移位，在置入時導管到達目標位置，但因為患兒肢體活動、PICC外露部分牢固度以及患兒身體生長等，導致PICC在后期發生移位，引起并發癥的發生。中國報道的發生時間基本上在導管置入后3 d內，分析原因為中國的NICU目前在PICC置管過程中大多不能行B超實時定位，待置管成功固定后，發現與目標位置有誤差，但考慮患兒病情危重，急需建立靜脈通路，臨床上僥幸作為外周靜脈使用，從而導致并發癥發生。另文獻中有2例患兒發生PICC相關胸腔積液的案例報道，其原因比較特殊[13], 1例是因為中心靜脈導管尖端碎片導致肺動脈栓塞, 1例是導管穿到了肺動脈細小分支，導致化學性肺部炎癥及廣泛的胸腔積液。

研究[11]顯示, NICU患兒留置PICC 926例，發生胸腔積液7例，發生率為0.76%。1項多中心研究[14]總結了1999年1月—2009年12月胸腔積液患兒病因, PICC所致胸腔積液3例。本報道患兒在出現呼吸困難后及時完成床旁胸部X線片及超聲檢查，證實為右側胸腔積液，立即給予行胸腔穿刺抽取積液后，呼吸困難很快好轉，并立刻拔除了PICC。留置PICC導管的患兒如果突然出現難以解釋的胸腔積液，需考慮與PICC的相關性，及時拔除PICC導管。

PICC合并胸腔積液原因未完全明確，根據目前的案例報道及血管解剖位置分析與以下因素相關。⑴ 導管位置: PICC導管尖端位置過淺是發生胸腔積液的最主要危險因素[3], 分析原因如以下幾方面。① 目標位置血管管徑大小。美國靜脈輸液學會推薦經上肢置管的PICC末端的位置應在上腔靜脈中下段[15], 早產兒上腔靜脈血管內徑可達20 mm, 而鎖骨下靜脈的平均直徑2.5～2.6 mm[16]。相對較細的血管會增加導管尖端與血管內壁機械性摩擦的機會，導致血管內皮細胞的損傷; 另外在較細的血管中，當輸入液體速度較快時，可在局部產生渦流、湍流，從而造成局部血管內壁的損傷。② 目標位置血管的血流速度。上腔靜脈下端以及與心房交接處是血流相對較快的位置，當靜脈營養的高滲液體以及對血管刺激性大的藥物輸注時，可以被快速稀釋，從而減輕液體對血管壁的化學刺激，如果在過淺的位置，這一作用就要弱化很多。③ 目標位置受到外界運動的影響。當導管尖端位置過淺，易受到肢體運動尤其是穿刺側肢體的屈伸運動，還有患兒的呼吸運動影響，這些都會增加導管在血管內來回移動的頻率，導致血管內壁的機械性損傷[17]。本研究例1患兒PICC導管尖端位置在T2椎體上緣，例2患兒在T3椎體水平，提示PICC導管尖端位置均過淺，例2患兒初始位置過深，經調整后又過淺，后仍繼續使用。因此預防胸腔積液發生的關鍵是確定導管尖端處于正確位置，并應定期行X線或超聲監測，或者每天檢查導管外露長度，一旦發現長度改變，應立即檢查定位。⑵ 輸液成分: 輸注鈣劑、高滲藥物、高糖藥物等刺激性藥物易導致血管內膜受損[3]。⑶ 導管移位: PICC導管外露部分固定不牢固或者患兒肢體運動幅度強度過大，可導致導管在血管內發生較大幅度的移位，使得本來在正確位置的導管漂浮到過淺或過深的位置，導致相關并發癥的發生[18], 建議對患兒穿刺側肢體給予適當的制動。另外對于長期使用PICC患兒，隨著身長和體質量不斷增長，導致PICC在后期發生相對移位，位置偏淺，也可導致并發癥的發生。⑷反復穿刺: 臨床上有一些患兒置管難度比較大，置管過程中反復操作，在導管未真正使用時就已經對血管內壁造成了嚴重的損傷，一旦使用后，損傷的血管很快發生滲漏甚至穿通。因此在置管時應謹慎操作，嚴格遵循操作守則，盡可能減少反復穿刺置管。

綜上所述，對于留置PICC的早產兒，一旦出現不明原因的進行性加重胸腔積液，應考慮與PICC的相關性，一旦懷疑應及時拔除PICC導管并行胸腔穿刺放液、送檢，明確胸水性質。在PICC放置過程中要規范操作流程，準確放置導管尖端位置，避免反復穿刺。在置管后需借助胸部X片或者超聲進行精確定位，正確進行導管維護，查看導管尖端有無移位，對于位置異常的PICC導管，需復查胸部X線片或者超聲，及時分析并處置，預防及減少并發癥的發生。