遠程醫療在慢性阻塞性肺疾病慢病管理中的應用狀況

張 韜 綜述，高凌云，2△ 審校

(1.遵義醫科大學，貴州 遵義 563006；2.四川省人民醫院·四川省醫學科學院東院，四川 成都 610101)

隨著移動電子設備5G時代的到來，遠程醫療(tele medicine，TM)的蓬勃發展，同伴支持健康教育(peer education，PE)的興起，打破了全球慢性疾病原有的傳統醫療模式[1]，開創了基于APP平臺下TM的診斷、監測急性加重、預后評估、生活方式干預、慢病管理的全新局面。與此同時，慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)作為世界人口的第3大死亡原因[2]，排在全球疾病負擔的第7位，全球患患者數1.74億[3，4]。COPD穩定期有效管理，可減少其急性發作，改善預后。本文基于APP平臺下TM的COPD穩定期管理展開論述。

1 TM

1.1 TM下的COPD遠程監護COPD患者出現急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)時，往往出現咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀不同程度的加重，TM下遠程監護COPD患者的臨床癥狀及體征，通過TM遠距離傳送患者的異常體征、生理指標的變化，使得醫護人員提前識別AECOPD，促使AECOPD患者及早就醫，早期得到專科干預后，癥狀及時減輕，不僅防止了病情進一步惡化，同時也大大地縮減患者的醫療費用支出，減輕了醫護人員的工作負擔、減少了醫療衛生資源的浪費。最近一項Meta分析顯示：遠程監護顯著降低COPD患者發生AECOPD的急診就醫率、入院率。與此同時，使用遠程監護的COPD患者，心理健康量表得分更高，在重度COPD患者效果尤為顯著[5]。Cruz等[6]也發現，遠程監護可強化COPD患者的疾病認知，并增強COPD全程管理，但是，根據使用的遠程監護技術的不同、監護時程長短差異，COPD患者臨床獲益情況也發生變化。與此同時，Jenny等[7]也發現，遠程監護可作為AECOPD的早期報警器，但會由于部分患者的癥狀評估不準確或者受主觀因素干擾，可能導致潛在的過度醫療。現階段，COPD的遠程監護生理指標主要為COPD患者血氧飽和度、血壓、心率等生命體征，以及患者主訴的呼吸道癥狀。因此，高效、客觀、實時的遠程監護在臨床運用中凸顯重要性，值得更多RCT原始研究去得出更適用于臨床實踐的研究結果。

1.2 TM下的AECOPD預測COPD患者發生AE與其高入院率、高醫療費用支出、高死亡率、低生活質量密切關聯。AECOPD發作頻率是COPD慢病管理的核心，因此，針對AECOPD做出合理的科學預測值得廣泛關注。Vasilopoulou等[8]發現，就降低AECOPD發作頻次而言，TM下的遠程肺功能康復訓練與住院肺功能康復訓練比較，兩組無統計學差異。但是，TM可以降低AECOPD急診就診率、入院率。TM下的遠程康復在COPD患者慢病管理、AECOPD科學預測具有潛在的發展前景。另外，值得關注的是，意大利一項納入項334例COPD患者的RCT研究顯示，在為期一年的隨訪期間，矯正兩組混雜影響因素后，TM組與對照組的AECOPD入院率并無顯著差別。但是，比較出院后再次發生急性加重的風險發現，TM組顯著低于對照組[9]，考慮出院后AECOPD再次發生風險降低，可能與TM中遠程患者的健康教育相關。因此，評估TM在預測AECOPD發作時，既需要矯正AECOPD的其它潛在混雜因素，也需要關注TM本身對于COPD患者的健康教育的作用。因此，迫切需要科技化、精確化、客觀化、定量化、數字化的工具來科學預測AECOPD的發生風險。

1.3 TM下對于COPD篩查作用COPD患者的早期篩查、早期診斷、早期干預，是COPD慢病管理的先機。國外有研究報道：遠程自助聽診系統，在鑒別診斷肺炎和AECOPD時，其特性度為81.8%，靈敏度為72%[10]。鑒于COPD聽診有不定性肺音的特點，從分析肺音性質的角度入手，遠程數據庫融合呼吸數據庫中的COPD肺音、正常肺音、肺炎肺音，診斷識別率提高至99.70%[11]。以上研究給了我們很好的遠程診斷篩查思路，特別在醫療資源下沉不及時、患者醫療支付能力差、隨訪困難時，TM對于COPD篩查，可以在不依賴影像學、實驗室檢查的情況下，做出初步診斷，但是診斷的特異度和靈敏度都需要進一步提升。

1.4 TM下COPD綜合治療在COPD患者綜合治療中，生活方式干預、心理溝通疏導也是必不可少的關鍵一環。Talboom-Kamp等[12]發現，在TM干預后，COPD臨床癥狀量表評分(COPD Assessment Test，CAT)較干預實施前顯著降低。但是有趣的是，TM干預后，COPD患者的緊張、焦慮情緒反而較干預前增加。因此，這也給了TM下COPD治療提供了新思路，在COPD的TM管理中，TM加強了患者自我管理，但是也提醒醫護人員需要關注患者的心理動態。COPD不僅作為呼吸系統的專科疾病，也是一種全身心慢性疾病，適當、科學、合理的COPD健康教育輔以心理暗示或者心理鼓勵，對于COPD的TM綜合治療顯得尤為重要。

2 APP平臺

2.1 APP平臺運行模式及服務功能APP平臺主要分為患者端和醫護端，患者端采集并傳送患者信息，包括主觀資料(COPD癥狀主訴等)，客觀資料(心率、血壓、指血氧飽和度)，在APP平臺上，COPD患者信息資料可以通過數據表格、圖片、動態視頻等傳送至醫護端。醫護端通過數據分析、處理、危急值報警提示器，促使醫護人員及時處理患者病情變化。此外，APP平臺上，醫護人員可以對患者予以COPD健康教育、用藥咨詢、生活方式干預，并且實時記錄患者醫囑情況，考核患者治療的依從性，并對患者及時進行治療方案調整，整體提升COPD患者疾病管理質量。

2.2 COPD患者的APP普及率和依從性智能APP運用于COPD慢病管理中，COPD患者的健康獲益與多種影響因素相關。這些因素可分為主觀因素(APP在COPD患者中的普及程度、COPD患者APP操作技能掌握程度、COPD患者對于APP管理的依從性)和客觀因素(APP數據分析整合能力、APP數據傳送連續性、APP的健康宣教程度)。此外，由于患者作為健康管理的APP運動者和物質承擔者，因此患者的主觀因素可一定程度上影響其健康獲益。Hermosa等[13]開展的一項多中心的隊列研究，在為期6個月的隨訪期間，COPD患者的依從性會隨著COPD嚴重程度、年齡、共病等變量變化而發生變化。與此同時，該研究顯示：當存在吸煙成癮、嚴重呼吸困難、抑郁癥、肥胖等危險因素時，COPD患者對于APP管理依從性較低。因此，簡單化健康管理APP的操作流程、通俗化COPD健康宣教、親民化APP使用價格、推廣APP使用普及率、提高患者線上醫囑依從性，是未來健康管理APP運用于COPD全程管理的新方向。

3 PE

3.1 COPD患者PE干預模式①篩選同伴健康教育者：教育者掌握一定的COPD知識、自律性強、醫囑依從性高、富有責任心、組織能力強，能夠樹立良好的傳播者和行為指導模范。②醫護人員COPD健康宣講：醫護人員對患者及健康教育者進行COPD知識健康宣講，提供COPD防治知識專業咨詢，促進教育者與被教育者的溝通交流。③定期定時定點考核COPD患者PE得分：醫護人員可以定期定時定點以不同形式來考核目標管理人群的COPD知識掌握情況，比如采用問卷調查形式(門診隨訪次數、CAT評分、藥物治療方案劑量及療程、醫囑依從性、AECOPD再次入院率、肺功能康復情況等)。因此，應用于COPD的PE干預模式多樣化、定量化、標準化、定期定時定點考核將會是PE的新方向。

3.2 COPD患者PE匹配方式PE的匹配方式是PE成功運用的重要一環，精準、合適、高效、適用性強的匹配，不僅能激發受教育者的參與積極性，還可以提高COPD患者PE的依從性，這是PE高質量開展的重要影響因素。Catherine等[14]發現，在為期12個月的PE后，AECOP患者的吸入性糖皮質激素(inhaled corticosteroid，ICS)的治療依從性顯著提高。與之相反，Hope等[15]發現，PE并未能提高AECOPD患者的ICS治療依從性。進一步思考上述兩項觀察性研究的研究結果不同，可能與同伴教育者資質不足、PE不恰當匹配方式、受教者依從性低下相關。因此，在今后的研究中，應該把PE教育者的傳播資質、教育者與被教育者的精準匹配作為PE的關鍵一步。

4 COPD穩定期管理

4.1 COPD穩定期管理目標COPD穩定期，是指COPD患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩定或癥狀輕微。因此，預防并減少AECOPD發作是COPD穩定期管理的核心目標。減少AECOPD發作不僅可以減輕患者癥狀、降低AECOPD入院率、病死率，提高患者生活質量，同時也很大程度減少了患者醫療支出、醫護人員工作負擔、社會醫療經濟負擔[16，17]。除此之外，COPD作為呼吸系統癥狀為主的全身心慢性疾病，COPD穩定期管理目標有更高層次要求，即進一步減緩肺功能下降，改善患者通氣功能，加強生活方式干預，使得患者的心身狀態達到一種不受COPD病理生理干擾的狀態。

4.2 PE在COPD穩定期中的意義無論是醫患溝通，還是PE，對于COPD穩定期患者的臨床獲益都是無可厚非的[18]。PE應用于COPD穩定期管理，不僅有利于提高患者依從性，而且也為COPD患者提供持續的信息傳遞、經驗分享、慢病管理支持、情感共鳴[19]，間接增強COPD患者的醫療信任感，提高了患者治療滿意度。另一方面，在PE中，同伴支持教育者正面、積極的言辭可以激勵被教育者更好地進行肺功能康復訓練，進一步延緩COPD患者肺功能惡化[20]。與此同時，COPD作為典型慢病，病程長、癥狀多、易反復、生活質量降低、治療效果欠佳，COPD患者容易并發心理障礙，PE通過減輕或消除患者焦慮、恐懼、抑郁等負面情緒，疏導不良情緒，改善心理狀態，使COPD患者積極配合醫護人員治療[21]。但是，要實現COPD健康宣教的獲益最大化，需要充分考慮健康教育傳播者專業資質、受教育者自身素養及依從性、受教育者健康行為執行力、完善的健康行為監督督促系統、教育者與被教育者匹配程度等影響因素。所以，在COPD穩定期管理措施中，除了科學運用COPD穩定期管理指南以外，更加需要個性化、全面化、人性化，做到信息可及時反饋、臨床收效可精確評估、具有人文關懷的管理措施[22～24]。

5 展望與小結

目前，針對COPD穩定期管理模式，尚未形成統一標準，尤其是以PE為導向的遠程醫療APP平臺線上COPD穩定期管理還有很大的研究空間。現階段，以PE為導向的APP平臺監測、管理、隨訪、評估COPD穩定期尚處于起步階段，這種“醫院-社區-家庭”模式的新型COPD穩定期管理模式，多在大中城市教學醫院試點運營，基層醫療機構中臨床實踐運用較少。因此，在今后的研究值得進一步探索：①不斷完善拓寬新型COPD穩定期管理模式的適用地區、適用患者范圍；②推出更加高效、客觀、實時的遠程監護，提高COPD全程監測的靈敏度、特異度；③定量化、智能化工具來預測AECOPD；④優化APP操作流程，擴大APP使用普及率；⑤在PE中，提倡教育者與被教育者的精準配對；⑥強調COPD穩定期全身心狀態管理，全面改善患者生活質量。結合我國當前COPD流行病學現狀和特點，運用遠程醫療技術，制定適合我國COPD患者的管理模式，將給COPD穩定期管理提供新思路。