以舞蹈癥為主要臨床表現的兒童系統性紅斑狼瘡1例報告

張 波，高健博，張洪波，梁建民，陳銀波

系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種累及全身多系統的自身免疫性疾病，當累及中樞神經系統且以神經損害為主要癥狀時，則稱為神經精神性狼瘡(neuropsyschiastric systemic lupus erythematosus，NPSLE)。舞蹈癥是NPSLE少見的臨床表現，以舞蹈癥為首發主要癥狀的兒童病例在國內外更是罕見，極易造成誤診、漏診。現將我院診治的1例以舞蹈癥為首發主要表現的兒童NPSLE報道如下。

1 臨床資料

患者，女，13歲，因“間斷不自主運動3 d”入院。3 d前無明顯誘因出現周身不自主運動，病初以雙手為主，表現為雙手指不停的內收與屈曲，不能控制，后出現四肢、面部、軀干的不自主運動，不自主擠眉、眨眼、咬牙、做鬼臉等動作，四肢不自主運動、扭轉，動作幅度較大，步態不穩、不能獨自站立，緊張或情緒激動時加重，睡眠時無癥狀。病程中患兒精神可，四肢關節無腫痛，尿便正常。既往史：1 y前患兒出現雙下肢皮疹，表現為斑丘疹，大部分壓之不褪色，考慮“紫癜”，經抗感染治療，有所好轉。入院查體：一般狀態可，神智清楚，煩躁，構音不清，語言不連貫，面部肌肉不自主運動，表現為間斷出現擠眉、眨眼、咬牙等動作，四肢表現間斷出現伸直、旋前、旋后、內收、外展等交替運動，步態不穩、不能獨自站立，雙下肢可見散在暗紅色皮疹，呈對稱分布，不突出皮膚表面，壓之不褪色，疹間皮膚正常。輔助檢查：血常規：白細胞計數3.66×109/L，中性粒細胞百分比0.53，淋巴細胞百分比0.37，血紅蛋白116 g/L，血小板153×109/L；ANA系列：抗核糖核蛋白抗體(+)，抗SSA-52/Ro52()，抗核小體抗體(+)，抗SSB(±)，抗Sm(±)，抗nRNP/Sm(±)，抗-dsDNA1∶32，均質型1∶1000陽性；血沉72 mm/1 h；免疫球蛋白：免疫球蛋白G 36.30 g/L(參考值7～16 g/L)，免疫球蛋白A 4.04 g/L(參考值0.7～4.0 g/L)，免疫球蛋白E113.00 IU/ml(參考值<100 IU/ml)；補體C3 0.43 g/L(參考值0.9～1.8 g/L)，補體C4 0.06 g/L(參考值0.1～0.4 g/L)；腦脊液常規生化正常；腦脊液寡克隆區帶分析：腦脊液免疫球蛋白G等電點電泳法陽性，血清免疫球蛋白G等電點電泳法 陽性；抗心磷脂抗體IgA、IgG、IgM陰性；抗β-糖蛋白Ⅰ抗體IgG抗體陰性；抗蛋白酶3抗體陰性；抗髓過氧化物酶抗體陰性；抗腎小球基底膜抗體陰性；24 h尿蛋白陰性；腎早損陰性；常規腦電圖正常；磁共振頭部平掃(見圖1)：右側腦室后角旁、雙側半卵圓中心多發異常信號。診斷為NPSLE，給予甲潑尼龍沖擊治療、羥氯喹聯合嗎替麥考酚酯免疫調節治療，半個月后患兒不自主運動明顯緩解，偶有手指不自主彎曲、旋轉，3個月不自主運動完全緩解。目前隨訪4 y，無臨床癥狀，復查ANA抗-dsDNA<1∶10。

圖1 頭部核磁：右側腦室后角旁、雙側半卵圓中心可見多發長T1、長T2異常信號

2 討 論

SLE是一種復雜的自身免疫性疾病，可侵犯多個器官，累及神經系統時稱為NPSLE，成人發生率為20%～70%，兒童SLE患者伴隨神經精神癥狀發病率高，約為22%～95%[1]。大多數學者認為兒童NPSLE患者的預后較好。SLE的中樞神經系統受累多表現為癲癇、腦血管病、顱神經麻痹、腦卒中等。舞蹈癥是少見NPSLE臨床表現，在兒童SLE患者中發病率不足7%[2]，且多發生在疾病的活動期，罕見以首發主要癥狀出現。

本例患兒以舞蹈癥為主要臨床表現，伴有不典型皮疹，查ANA系列抗核糖核蛋白抗體(+)，抗SSA-52/Ro52()，抗核小體抗體(+)，抗SSB，抗Sm，抗nRNP/Sm，抗-dsDNA 1∶32，均質型 1∶1000陽性，符合1997年美國風濕病學會SLE診斷標準。

狼瘡患者舞蹈癥的發病機制目前尚不完全明確，比較公認的有以下致病途徑：(1)血管缺血性損傷：由抗磷脂抗體、免疫復合物和白細胞凝集素等介導的血管缺血性損傷[3];(2)神經炎癥性損傷：補體的激活增加了血腦屏障通透性，自身抗體遷移至鞘內，局部產生免疫復合物和促炎細胞因子等炎癥介質造成神經免疫損傷[4,5];(3)性激素的致病作用：狼瘡多發于青年女性，尤其是近年來報道了多例妊娠期狼瘡舞蹈病，提示性激素可能參與該病的發病機制[6]。有研究指出，盡管在成人SLE研究中抗磷脂抗體很常見而且與很多神經系統癥狀密切相關，但在兒童SLE患者中出了腦血管病外，抗磷脂抗體與其他神經系統癥狀均無明顯相關性[7]。本病例患兒抗磷脂抗體陰性，支持上述結論。同時，該患兒腦脊液、血中免疫球蛋白G電泳結果均為陽性，提示存在血腦屏障破壞，支持神經炎癥性損傷可能在狼瘡舞蹈發病中起主要作用。

NPSLE的治療包括免疫抑制及對癥處置，需兼顧個體化治療原則。糖皮質激素是兒童NPSLE主要的治療手段，羥氯喹是主要應用于輕癥病例的藥物，羥氯喹還對遠期損害器官有保護作用，對于糖皮質激素無效的威脅生命的NPSLE患者可采用大劑量環磷酰胺沖擊(200 mg/m2)治療。B細胞耗竭療法對NPSLE癥狀的治療有效。NPSLE其他治療方式還包括血漿置換、甲氨蝶呤鞘內給藥、地塞米松、靜脈內免疫球蛋白和造血干細胞移植等。針對NPSLE伴隨的舞蹈癥主要是對癥治療，抗多巴胺藥物(氟哌啶醇、氯丙嗪、硫必利等)改善舞蹈癥療效較好[8]。本例患兒給予甲潑尼龍沖擊治療、羥氯喹聯合嗎替麥考酚酯免疫調節治療，未應用抗多巴胺藥物，約半個月后舞蹈癥明顯緩解。

綜上，以舞蹈癥為首發主要癥狀的兒童SLE臨床罕見。本病例以舞蹈癥為主要首發癥狀，皮疹表現不典型，缺乏SLE其他典型臨床表現，極易造成誤診、漏診，提示臨床醫生以舞蹈為主要表現的患者，尤其是青春期女孩，需考慮到NPSLE的可能，注意自身抗體的篩查，以有助于早期診斷、早期治療，達到最佳療效。