老年肱骨外科頸骨折保守與手術治療的比較

王國威，姚明鶴，戚曉楠，朱帝臣，姚嘯生*

（1.遼寧中醫藥大學研究生院，遼寧 沈陽110847；2.四川大學華西臨床醫學院；3.遼寧中醫藥大學附屬醫院）

肱骨外科頸骨折約占成人全身性骨折中的5%～6%，肩部骨折的26%［1］，并好發于骨質疏松罹患率很高的老年女性。隨著我國老齡化程度的加劇，罹患該類骨折患者日益增加。由于遭受暴力類型的不同和骨質疏松程度的差異，肱骨外科頸骨折類型多樣，其中以Neer-Ⅱ型骨折較為常見［2］。老年肱骨近端Neer-Ⅰ型骨折采用保守治療即可恢復良好的肩關節功能，而對于相對復雜的Neer-Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折，手術與保守治療方案的選擇存在較大爭議［3］。現查閱近幾年的文獻資料，綜述如下。

1 老年肱骨外科頸骨折的治療目標

無論采取何種方案，肱骨外科頸骨折的最終治療目標是“恢復一個無痛的，活動范圍正常或者接近正常的肩關節”［4］。但是否只有通過手術達到解剖復位，堅強內固定，才能盡早進行肢體功能鍛煉則是目前專家們爭議的焦點。

肩關節由肱骨頭和肩胛骨的關節盂構成，頭大盂淺并且關節囊松弛，故肩關節能完成較大范圍的運動。上肢相較于下肢，主要完成精細動作而對負重功能要求較低，所以，肱骨外科頸骨折對復位程度的要求較低，更無需達到關節內骨折要求的解剖復位。Kruithof［5］認為肩關節解剖關系的恢復程度與后期肩關節功能結果并非完全呈正相關，即使發生骨折畸形愈合，由于肩關節的代償功能，一般不會造成明顯的關節功能障礙，后期能滿足患者日常生活的要求。又由于肱骨外科頸骨折屬關節囊內骨折，骨折部位被周圍豐富的軟組織包裹，采取皮牽引糾正骨折移位時，關節囊、韌帶等軟組織張力增加，可較理想地非堅強固定骨折端，形成了類似 “內夾板” 效應［6-7］，起到固定骨折的作用，故不需要堅強內固定。肩關節周圍骨骼肌有三角肌、肩袖肌群、胸大肌等。肌肉和韌帶共同維持了肩關節的穩定性，且肌肉較為豐厚的區域，血運一般較好，無論骨折移位及粉碎情況如何，無需長時間的固定，即能達到臨床治愈。但嚴重粉碎骨折并移位明顯，而且合并中重度骨質疏松者治療效果較差［8］。

Constant-Murly Score（或Constant Score，CS）［9］是目前國際上較為通用的評價包括肱骨外科頸骨折在內，肱骨近端骨折患者肩關節功能的量表，該量表并沒有將解剖位置列入評定內容，而更強調肩關節活動度和周圍骨骼肌的肌力，從另一方面說明了肱骨外科頸骨折的療效與復位程度沒有密切關系。

2 保守與手術治療療效的比較

Beks等［10］對22篇高質量文獻進行了薈萃分析，其中7篇隨機對照研究（RCT）和15篇觀察性研究，共1 743例患者入組。910例接受手術治療，833例接受保守治療。患者平均年齡為68.3歲，隨訪時間12～84個月。根據Neer分型，Neer-Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折均有納入。其中有7項研究選擇了鎖定鋼板術［11-17］，3項進行了半關節置換術［18-20］，1項采用了反向肩關節置換術［21］，3項采用了髓內釘固定術［22-24］，其余8項則選擇了克氏針內固定、螺釘和張力帶固定等術式。保守方案則多運用中立位懸垂肩吊帶進行治療。其中，14項研究采用Constant Score評分量表評價療效［11-15，18-19，22-23，25-29］， 結果表明手術治療與保守治療在功能恢復上沒有差異。同時，該研究指出非手術組患者在術后并發癥方面比手術組患者少。由此提出65歲以上有移位的肱骨近端骨折患者可優先采用保守治療。

2.1 Neer-Ⅰ、Ⅱ型骨折 數據表明，80%～90%的肱骨外科頸骨折無移位或輕度移位，保守治療可以理想地恢復肩關節功能［30］。趙星等［31］認為因Neer-Ⅰ型骨折損傷能量較小，且斷端位置理想，大多可以選擇保守治療；Lange等［22］通過長時間的隨訪觀察Neer-Ⅱ型骨折的手術與非手術治療，比較Constant Score評分量表結果及后期肌力的恢復，結果表明，保守治療可成為良好的治療方案。

2.2 Neer-Ⅲ、Ⅳ型骨折 目前針對Neer-Ⅲ、Ⅳ型骨折的治療選擇仍存在爭議，部分學者認為移位明顯的Neer-Ⅲ、Ⅳ型骨折應采取手術治療［32］。手術治療骨折的目的是達到解剖復位并予以堅強內固定，以便早期活動肩關節，盡可能地恢復肩關節的功能。通常認為手術指征包括（1）骨折伴軟組織卡壓或重要神經血管損傷； （2）復雜粉碎性骨折；（3）Neer分型中Ⅱ、Ⅲ型骨折中的頸干角有重度移位（＞1 cm），經復位后位置仍不佳；（4）肱骨頭關節面壓縮超過50%、肱骨頭劈裂，尤其是嚴重骨質疏松性的Neer-Ⅲ、Ⅳ型骨折［33］。

手術方式主要有閉合復位經皮克氏針固定術、髓內釘固定術、切開復位鎖定鋼板內固定術及人工肱骨頭置換術等。但無論采取哪種手術方案，都是有創操作，不可避免地破壞了肩關節周圍血運及軟組織的完整性。有報道指出肱骨外科頸骨折術后并發癥發生率較高，一旦發生則會增加患者及家屬的痛苦，并造成一定醫療及經濟資源的浪費［34］。髓內釘固定雖然適用于Neer-Ⅱ型、部分Ⅲ型及少部分Ⅳ型骨折，但顯露入釘點則需要切開肩袖，處理不當會遺留肩袖損傷及肩部殘留疼痛［35-36］。而采用切開復位鎖定鋼板內固定術，手術多選擇胸大肌三角肌間入路，接骨板放置于肱骨大結節外側，術區暴露廣泛，破壞血運，加重骨折周圍軟組織及骨膜損傷，術后易發生肩峰下撞擊［37］；吳望晟等［38］認為肱骨近端缺血性骨壞死高風險的Neer-Ⅳ型骨折應采取假體置換，但術后肩關節功能恢復效果的報道卻不盡相同。絕大多數老年肱骨外科頸骨折是骨質疏松性骨折，表現為進行性骨丟失［39］，采取手術治療，存在內固定失效的風險［40］。

已有臨床案例證實了骨折斷端即使無法取得解剖復位，通過早期有效的功能鍛煉，后期仍可滿足日常生活能力的需求。針對較為復雜的Neer-Ⅲ、Ⅳ型骨折，Troy等［41］進行了回顧性研究，其團隊對該研究中的39例Neer-Ⅲ、Ⅳ型骨折患者開展了至少1年的隨訪，結果顯示保守治療的效果與手術治療持平。值得注意的是，Olerud［15，19］在其2篇RCT文獻中提到，在接受鎖定鋼板內固定治療肱骨近端Neer-Ⅲ型骨折的患者中，后期二次手術干預率為30%；肱骨近端Neer-Ⅳ型骨折患者接受半肩關節置換術治療后盡管生活質量有所提高，但與非手術患者相比，二者在后期肩關節活動度（ROM）沒有差異，由此提出肱骨近端Neer-Ⅲ、Ⅳ型骨折患者若無較高功能需求，完全可以采用保守治療。但文章所納入樣本量較少，影響了研究的質量。

3 保守與手術治療方法的比較

3.1 甩肩療法與鋼板內固定的比較 甩肩療法是一種將骨折的三大基本原則——復位、固定和功能鍛煉巧妙結合在一起的獨特治療方法。該法由朱通伯教授于上世紀80年代借鑒德國Codman鐘擺練習［42］并加以中醫傳統皮牽引技術創新改良而來，利用自然下垂的上肢和重錘的重力形成一種正向牽引力，對抗骨骼肌收縮的反牽引力，由此糾正骨折短縮移位，在主動的甩肩運動中糾正成角移位。隨著骨骼肌的動靜關系改變，兩斷端會主動迎合復位，通過軟組織“夾板”作用，較好地非堅強固定骨折端，使功能在運動中恢復，達到骨折固定和運動相對統一。甩肩療法要求患者在治療當天即開始功能鍛煉，最大程度地避免肩關節粘連發生的幾率，但對患者依從性有一定的要求。

湯瑨等［43］回顧性研究了41例Neer-Ⅱ、Ⅲ型肱骨外科頸骨折患者，發現甩肩組病例的住院時間及骨折愈合時間明顯短于鋼板內固定組，甩肩組總有效率為95.8%，高于手術組；史偉等［44］回顧性分析經皮甩肩法與鎖定鋼板內固定治療Neer-Ⅱ、Ⅲ型肱骨外科頸骨折后指出，甩肩組住院時間及骨折愈合時間短于鎖定鋼板組，且甩肩組并發癥發生率遠低于鎖定鋼板組，差異均有統計學意義。

3.2 夾板固定與鋼板內固定的比較 陳苑妮等［45］對78例老年Neer-Ⅲ型肱骨外科頸骨折開展了手法復位小夾板外固定治療與切開復位鎖定鋼板內固定治療的對比研究，得出盡管手術組在影像學骨折復位情況優良率明顯高于保守組，但二者均可獲得滿意療效的結論，同時指出按時調整夾板松緊是有效避免骨折畸形愈合的手段之一。蔡沁等［46］通過比較手法復位小夾板外固定與鎖定鋼板內固定治療70例老年Neer-Ⅲ、Ⅳ型肱骨近端骨折發現，非手術組肩關節改善效果與手術組相當，治療效果滿意。

3.3 石膏固定與鋼板內固定的比較 孫飛等［47］將88例老年肱骨外科頸骨折患者隨機分為鋼板內固定組及石膏固定組，結果發現鋼板內固定組的住院時間低于石膏組且優良率高于石膏組；熊亞林等［48］通過比較手法復位石膏固定、克氏針內固定及鋼板內固定治療中老年肱骨近端骨折中發現石膏固定組的遠期療效優良率低于鋼板內固定組，且石膏固定組的骨折愈合時間高于鋼板內固定組。

3.4 支具固定 外展支具固定適用于內收型肱骨外科頸骨折，復位結束后肩關節外展80°～100°，同時肘關節屈曲90°，固定3周左右。支具固定主要針對內收型肱骨外科頸骨折，而且支具固定對空間占比有足夠的需求，易影響患者休息及日常生活。有研究認為外展支具是利用傷側上肢的自身重量和骨干的杠桿作用，提高了骨折的治愈率，且傷肢抬高能夠有效地改善傷側血液循環，緩解腫脹、疼痛［49］，但張建洛等［50］指出外展支具治療肱骨外科頸骨折易發生組織粘連及關節功能障礙，需引起注意。

4 小結

目前，大量的臨床數據證實Neer-Ⅱ、Ⅲ型肱骨外科頸骨折的保守治療可取得與手術治療同樣的療效，且功能恢復優于手術治療。對于Neer-Ⅲ、Ⅳ型骨折，國外學者認為保守治療療效明確，且并發癥的發生率低于手術組。治療肱骨外科頸骨折，首先要意識到肩部軟組織損傷的治療與骨折的治療同等重要，不必拘泥于骨折解剖復位，更應該著眼于恢復肩關節的后期功能。其次，保守治療操作簡便、花費較少、無創操作，患者接受度高。而且該類骨折多為老年患者，多合并其他嚴重并發癥，且無法耐受長時間的手術治療，手術治療所產生的各種并發癥會二次增加患者痛苦，因此，既使是復雜的肱骨外科頸骨折，保守治療也應該成為不可或缺的治療方案。