食管癌誤診為甲狀腺癌1例

王 健，孔金玉，聶 中，強 軍，陳殿森

食管癌是最常見的消化系統惡性腫瘤性疾病之一，我國發病率和死亡率均居世界前列，死亡人數占全球50%以上[1-2]。早期食管癌無明顯臨床癥狀，多數患者因進行性吞咽困難及胸骨后疼痛就診后確診食管癌。隨著人們生活條件的改變和科技的進步，食管癌的診斷率越來越高[3-4]，但少部分患者常常因未出現典型癥狀而誤診或漏診，待確診時已到中晚期甚至出現轉移, 對患者生活質量及生存時間產生嚴重不利影響[5-6]。現將食管癌誤診為甲狀腺癌1例報道如下。

1 病例報告

患者，女，64歲，因無明顯誘因聲音嘶啞1月余入院。甲狀腺B超提示右側葉占位，CT掃描示甲狀腺右葉占位，建議手術治療，為進一步診治來我院求診。

入院查患者生命體征正常，頸軟、無抵抗，甲狀腺右側葉可觸及大小約3 cm×4 cm腫塊，質硬、邊界欠清楚、無壓痛，可隨吞咽活動，未聞及血管雜音，全身淺表淋巴結未觸及腫大，聲音嘶啞，吞咽困難，可軟食，無明顯胸骨后疼痛，左側甲狀腺未觸及明顯異常。余無殊。

入院診斷：甲狀腺占位。完善血常規、尿常規、大便常規以及肝腎功能、電解質、凝血功能、血沉等相關檢查，腫瘤標志物檢查未見明顯異常。進而進行甲狀腺CT平掃+增強檢查，結果提示：甲狀腺右葉后方見不規則軟組織腫塊影，大小3.5 cm×3.2 cm左右，內見顆粒樣鈣化及迂曲血管影，輕中度延遲強化，邊緣呈分葉狀，似見結節狀融合及增大淋巴結，向前外侵及右側頸內靜脈，右側頸總動脈推擠前移，向內前方與甲狀腺右葉下部分界欠清，局部似見咬餅征，器官受壓左移，甲狀腺左葉密度不均。片內骨質未見明顯破壞，考慮為惡性腫瘤，見圖1。

圖1 甲狀腺CT增強

甲狀腺穿刺病理：甲狀腺右葉上緣至上縱隔包塊穿刺，纖維組織中見癌組織浸潤，結合免疫組化結果，符合鱗狀細胞癌(見圖2)。胃鏡檢查：食管活檢提示鱗狀細胞癌，大部分為原位癌(見圖3)。

圖2 甲狀腺穿刺病理

圖3 食管活檢病理

2 討論

2.1 誤診分析食管癌的主要病理類型有鱗狀細胞癌、腺癌、未分化癌、類癌、神經內分泌癌等，其中腺癌在西方國家發病率較高，我國患者中鱗癌占比較高。鱗癌侵襲能力較強，但食管癌甲狀腺浸潤的發生率較低，且多為發生在上段食管的表淺型食管癌所致[7-8]。原發性甲狀腺鱗癌極低，據有關研究統計，僅占甲狀腺癌的1.0%以下[9]。本例患者甲狀腺占位經穿刺病理及胃鏡病理確診為食管癌右側甲狀腺浸潤。食管癌早期臨床癥狀缺乏典型表現，中晚期常因病情進展導致食管狹窄或周圍組織受侵，引起進行性吞咽困難或胸骨后疼痛等較明顯臨床癥狀時才進行檢查治療。食管造影可作為篩查手段，胸部CT掃描可較明確診斷及了解周圍組織受侵情況或遠處轉移情況，胃鏡取樣后病理檢測可明確診斷。而甲狀腺癌首發癥狀主要是聲音嘶啞，主要表現為頸部疼痛，甲狀腺壓痛等，CT或彩超檢查可以發現甲狀腺占位。典型的食管癌及甲狀腺癌在臨床上比較容易鑒別。但上段食管癌常容易侵犯周圍鄰近組織，到達梨狀窩處時經常引起甲狀腺受侵[10]，引起甲狀腺腫大或出現結節樣占位征像，普通影像檢查常誤診為甲狀腺自身病變。該患者臨床癥狀除聲音嘶啞外無吞咽困難及胸骨后疼痛，導致首診醫師在采集病史中易忽略這一重要癥狀。此時兩種疾病需注意鑒別，避免誤診、漏診。

2.2 誤診預防詳盡準確的病史資料信息收集對正確診斷疾病有很大意義。食管癌發病中，中下段食管占位最常見，頸段及上段極少見。食管癌發生甲狀腺侵犯時，喉返神經最易受侵，引起聲音嘶啞。本例患者以無明顯誘因聲音嘶啞為首發癥狀，除此之外未訴其他特殊不適，臨床癥狀、彩超及CT增強檢查均提示比較符合甲狀腺癌表現，但甲狀腺細針穿刺活檢(fine needle aspiration biopsy of thyroid gland, FNAB)及胃鏡檢查均提示為食管癌甲狀腺浸潤，因此對于高年齡甲狀腺占位患者，可行食管吞鋇或胃鏡檢查以協助診斷。FNAB是診斷腫塊病理性質及其分型的金標準。該檢查技術具有簡便易行、對患者創傷小、增加腫瘤轉移概率小等諸多優點，尤其可避免因誤診而進行不必要的甲狀腺手術，可作為常規檢查。因此，進行準確、完善的臨床相關檢查是非常重要及必要的。

總之，診治過程中不僅要有豐富的閱片經驗及臨床知識，還要對可疑病例的病史、相關檢查進行詳細了解，以爭取早期準確診斷，早期合理治療，緩解患者痛苦，延長生存期，提高生活質量。