食管胃結合部腺癌患者術后預后影響因素研究

李慧芝，王道存，董志廣，岳盼盼，管淑敏

食管胃結合部腺癌(adenocarcinoma of gastroesophageal junction,AGEJ)是常見的消化道惡性腫瘤之一，尤其是我國北方地區多見，發病率呈逐漸上升的趨勢[1-3]，術后5 a生存期僅在30%左右[4-7]。本研究收集255例AGEJ患者，行單因素及多因素分析，篩選出食管胃結合部腺癌術后預后影響因素。現報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究材料收集2010年1月至2019年10月濮陽市人民醫院收治的行手術治療的AGEJ患者358例，臨床病理及隨訪資料完整的255例最終入組，年齡40～85(65±8)歲，一般臨床、病理情況見表1。

表1 入組病例一般臨床、病理情況 例(%)

1.2 隨訪情況隨訪起始時間為患者病理確診時間，采用電話、入戶等方式進行隨訪，隨訪截止2019年10月。終點事件為死亡。獲得隨訪的有255例，隨訪率為71.2%，其中137例死亡。

1.3 統計方法使用Excel錄入數據，采用SPSS 25.0軟件對數據進行統計學分析。單因素分析用Kaplan-Meier法，并用log-rank進行檢驗，將可疑預后影響因素納入Cox比例風險模型進行多因素分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 全組生存率本組病例平均生存時間為59.7個月，中位生存時間為54.0個月，1、3和5 a累積生存率分別為85.0%、62.7%和44.7%。生存曲線見圖1。

圖1 全組病例生存曲線

2.2 單因素分析分析表1中14個非重復性特征性臨床病理因素對預后的影響，結果見表2。可以看出腫瘤最長直徑≥5 cm、低分化及中低分化、浸潤漿膜外、淋巴結轉移數多、有癌栓、切緣不凈、未進行術后輔助化療的患者中位生存期較短，且差異有統計學意義(均P<0.05)。腫瘤最長直徑、分化程度、浸潤程度、淋巴結轉移情況、有無癌栓、切緣狀況、有無術后輔助化療對應生存曲線見圖2-8。

表2 可能影響預后的14個因子單因素分析結果

圖2 不同腫瘤大小患者生存曲線

圖3 不同分化程度患者生存曲線

圖4 不同浸潤程度患者生存曲線

圖5 不同淋巴結轉移情況患者生存曲線

圖6 有無癌栓患者生存曲線

圖7 不同切緣狀況患者生存曲線

圖8 有無術后輔助化療患者生存曲線

2.3 多因素分析將以上單因素分析篩選出來的7個可疑臨床病理因素納入Cox比例風險模型，進行多因素分析，結果見表3。可以看出浸潤程度、淋巴結轉移情況、術后輔助化療是患者的獨立預后因素(均P<0.05)，浸潤漿膜外的患者出現死亡的可能性是未浸潤漿膜外患者的2.304倍，淋巴結轉移情況中N2、N3患者出現死亡的可能性分別為N0患者的2.019、3.779倍，未進行術后輔助化療的患者出現死亡的可能性是進行術后輔助化療患者的2.289倍。

表3 Cox回歸分析結果

3 討論

本研究結果顯示：腫瘤最長直徑、分化程度、浸潤程度、淋巴結轉移情況、有無癌栓、切緣狀況、有無術后輔助化療與術后預后有關，其中浸潤程度、淋巴結轉移情況、術后輔助化療是其獨立預后因子。

本研究中篩選出的浸潤程度及淋巴結轉移情況2個獨立預后因子與大多數文獻報道[8-12]相似。與其他實體瘤類似，腫瘤浸潤越深，術后預后越差，當癌組織浸潤至漿膜外時本組患者中位生存時間為39個月，與未浸潤漿膜外患者的中位生存時間95個月相比明顯下降。有文獻報道，淋巴結轉移與腫瘤浸潤深度密切相關，腫瘤浸潤越深，淋巴結轉移率越高[13-14]。相關研究表明，淋巴結轉移是術后復發的高危因素之一。本組研究顯示N3分期患者中位生存時間為25個月，遠小于N3分期前，其原因可能與腫瘤遠處微轉移有關，因此對于N分期較晚的患者，應視為復發率高、預后差的高危人群，臨床上需要給予多學科綜合治療，加強監測及隨訪。

近年來，關于胃癌術后輔助化療的臨床試驗相繼開展，日本報道的一項大型臨床Ⅲ期試驗ACTSGC試驗納入Ⅱ～Ⅲb期胃癌D2切除術后患者，結果顯示術后輔助化療組與手術組5 a的OS分別為71.7%和61.1%，與單純手術組相比，術后輔助化療組降低了33.1%的死亡風險[15]。另一項由韓國開展的包含37個中心的大型Ⅲ期臨床試驗CLASSIC試驗同樣納入Ⅱ～Ⅲb期胃癌D2切除術后患者，結果顯示術后輔助化療組與單純手術組5 a的DFS分別為68%和53%，5 a的OS分別為78%和69%，與單純手術相比，術后輔助化療降低了疾病復發、新疾病發生或死亡的相對風險[16]。但是單純食管胃結合部腺癌術后輔助化療對預后的影響少有報道。本研究結果顯示，術后輔助化療組患者中位生存時間為60個月，而未行術后輔助化療組患者中位生存時間僅28個月。兩組比較差異有統計學意義，且多因素分析結果顯示術后輔助化療是AGEJ患者的獨立預后因素，因此認為AGEJ患者術后輔助化療對患者生存具有重要意義。

在本研究中，單因素分析篩選出的與預后有關的可疑影響因素，如腫瘤最長直徑、分化程度、有無癌栓、切緣狀況等，未能最終進入Cox回歸模型，可能是由于和浸潤程度、淋巴結轉移情況、術后輔助化療等獨立預后因素存在交互作用，尤其是腫瘤最長直徑與TNM分期密切相關[17]。

關于確診年齡對術后預后的影響，國內外文獻報道結論不一[18-21]，盡管有研究顯示年齡是AGEJ預后的獨立影響因素，但本研究將患者分為<60歲及≥60歲兩組進行比較，結果示兩組患者中位生存時間無明顯差異，由此可以看出年齡對預后無顯著影響(P=0.388)，因此認為年齡不應妨礙對老年AGEJ患者進行手術治療。

另外有研究表明，男性、潰瘍浸潤型是中晚期患者術后預后的獨立危險因素[19]，在低發區家族史是術后預后的獨立影響因素[22]。但在本研究中這些因素并未顯示出對全組AGEJ患者術后預后的顯著影響。

綜上所述，本研究提示浸潤程度、淋巴結轉移情況、術后輔助化療是AGEJ患者術后預后獨立影響因素，而年齡不是AGEJ患者的預后影響因素，為臨床判斷AGEJ患者預后提供了依據，有利于臨床醫師選擇更合適的治療方法，改善患者生存質量。