中醫治療小兒腺樣體肥大的臨床研究進展

鄧依蘭 薛明新

腺樣體又稱增殖體或咽扁桃體，位于鼻咽頂壁與后壁之間，呈橘瓣樣，參與構成咽淋巴循環，具有體液免疫和局部細胞免疫的功能。在生理狀態下，嬰幼兒出生后6個月腺樣體開始發育，10歲后逐漸萎縮，至成年后基本消失。而反復的炎癥刺激會導致腺樣體肥大(adenoid hypertrophy，AH)，出現鼻塞、張口呼吸、寐時打鼾等癥狀。研究報道顯示，AH在國外兒童的發病率為34%～70%[1]，其中6～7歲的發病率高達9.9%～29.9%[2]。目前，國內關于腺樣體肥大的流行病學研究較少。隨著環境污染的加劇，生活方式、飲食結構的改變，AH的發病率逐年上升，已成為兒科常見病、多發病。目前，西醫治療AH多以手術或鼻用激素聯合白三烯受體拮抗劑為主。其中，手術治療仍是治療本病的主要方式，研究報道，腺扁桃體切除術占15歲以下兒童所有外科手術的15%以上[3]，但術后對兒童免疫功能的影響及腺樣體再生已成為家長是否選擇手術的主要原因。同時，藥物的依賴性、不良反應及未能有效控制復發率等因素，使得臨床療效欠佳。近年來，中醫藥在AH的研究方面比較活躍，現綜述如下。

1 小兒AH病機研究概述

AH病機特點為本虛標實，由內外合邪而致病。小兒稚陰稚陽之體，正氣虧虛是AH形成和發展的根本條件。《素問·評熱病論篇》中云“邪之所湊，其氣必虛”，正氣虧虛多責之肺、脾、腎氣虧虛，氣滯、痰濁、瘀血結于頏顙為發病之標，多于外感風寒或風熱而誘發本病。

1.1 內因致病

1.1.1 肺脾腎常不足 肺開竅于鼻，喉為肺之門戶。小兒臟腑功能成而未全，全而未壯，其中明代醫家萬全提出小兒“肺常不足，脾常不足，腎常虛”理論對后世兒科的發展起了很重要的作用。小兒肺臟嬌嫩，衛外不固，腠理疏松，寒熱不能自調，外邪侵襲，肺失宣降，治節無權，津液疏布失常，凝聚成痰，首犯鼻咽。咽屬胃系，脾胃互為表里，《重樓玉鑰·卷上諸風秘論》有云：“咽在后主食，喉在前主氣……喉主天氣屬肺金……咽主地氣屬脾土。”小兒乃純陽之體，生機蓬勃，發育迅速，對水谷精微的需求較成人多，然小兒稚陽未充，脾胃薄弱，飲食不慎，則脾胃運化失常，加之現代小兒營養過剩，加重脾胃負擔，長期則更傷脾胃，健運失司，水濕停聚，郁而成痰，上阻肺道，結于鼻咽。腎為先天之本，津液的疏布與排泄需要腎陽的溫煦及腎氣的推動，小兒“腎常虛”主要指“腎氣虛”，而腎氣包含寓于腎中的元陰元陽，腎氣虛，津液氣化、疏布不能，凝聚成痰，而腎陰虧虛，虛火上炎，煉液成痰，阻于鼻咽。

多數醫家認為小兒為稚陰稚陽之體，肺脾腎虛弱為發病基礎，然各有側重。姜之炎[4]認為AH應歸屬于“痰核”范疇，病位在肺脾兩臟，由肺脾氣虛，水液疏布失常，痰凝氣滯阻于鼻咽部所致。李淑良指出腺樣體位于耳鼻咽喉交通處，與肺脾腎三臟關系密切，故AH發病的根本原因在于肺氣不足、脾胃薄弱、腎氣不充[5]。林季文[6]結合嶺南地區氣候特點，總結出此地AH患兒脾土多被濕困，母病及子，肺氣虛弱，失于宣降，久成肺脾氣虛之證。陳小寧[7]側重小兒稟賦不足或后天失養為致病因素，脾失健運，痰濁互阻而發病。劉虹[8]認為本病的核心病機為痰壅清竅，脾胃為生痰之源，肺為儲痰之器，故提出化痰散結，宣通肺竅的治療原則。孫桂蓮[9]指出因AH患兒肺脾兩虛，正不勝邪，常反復感邪，遷延不愈，變生他疾。

1.1.2 肝常有余 肝之經脈循喉嚨入頏顙，肝之經氣上于咽喉，若肝氣郁結，疏泄失職，則影響喉的正常生理功能。

也有醫家從肝對全身氣機的調控出發認識AH。馮壽岐[10]認為當今社會家長過度寵溺孩子，導致孩子任意妄為，不善交流，稍有不順心，則脾氣暴躁，長期更使肝氣郁結，乘克脾土，致運化水濕功能減弱，凝結成痰，聚于咽喉。豆子瑩等[11]將AH分為初期和中后期，初期責之于肺，中后期歸于肝脾兩臟，而肝常有余，又影響肺、脾的氣機升降，導致痰瘀互結頏顙，病情遷延難愈。毋桂花[12]根據多年臨證經驗總結出，AH有邪陷少陽，氣郁不舒，膽火上炎灼津，熱郁上蒸，內傷脾氣，太陰虛寒的病機。

1.1.3 氣滯痰阻瘀血相互為患 《諸病源候論·咽喉心胸病諸候》言：“人喉嚨氣上下也，氣血若調，雖寤寐不妨宣暢。氣有不和，則沖擊喉咽，而作聲也。”小兒先天不足，后天失養，氣化不能，氣滯不行，致津液運行受阻，痰、瘀伴生。《臨證指南醫案》指出“久病入絡”，“痰瘀”既是病理產物，又是致病因素，更是此病遷延不愈的重要原因。

趙繼福認為AH病變部位以肺為主，病機關鍵在于痰瘀互結，AH早期失治誤治，久致毒邪停滯脈絡，氣血、津液運行不暢，漸致成瘀，腫實難消[13]。

1.2 外因誘發

《醫學三字經·小兒》指出“稚陽體，邪易干”，說明小兒正氣不足，易感外邪，咽喉為肺胃之門戶，外邪犯肺，咽喉首當其沖，又因小兒祛邪乏力，致使外邪搏結于頏顙，邪毒留戀，導致臨床癥狀纏綿難愈。

風為百病之長，易夾寒邪或熱邪，周文謹等[14]根據小兒發病傳遍迅速的病理特點，指出感邪后易化熱化火。趙彥秋[15]指出外感風寒熱毒之邪，直入鼻、咽、喉，氣血瘀滯，經絡不通，致腺樣體增生，治療以疏散風寒、活血透竅為原則。李淑良認為AH的發病原因多為外邪侵襲或食積生痰，治療上重視解表散風或健運脾胃，強調標本同治，未病先防[16]。

筆者認為，古今醫家對AH病機認識各有差異，治療也不盡相同，但總以小兒臟腑功能尚未健全，正氣虧虛為發病基礎，氣滯、痰凝、瘀血結于頏顙所致，由外感寒邪或熱邪誘發加重及遷延病情。

2 AH的分型辨證論治

目前，AH的辨證分型尚未達成專家共識，臨床醫生多參照2014年孫書臣等[17]制定的AH引發睡眠呼吸障礙的中醫診療專家共識來辨證分型，分別是肺脾氣虛證、肺腎陰虛證、氣血瘀阻證及痰凝血瘀證。但當今醫家根據自身臨證經驗，對AH認識各異。

2.1 從臟腑論治

2.1.1 從肝論治 肝主疏泄，性喜條達而惡抑郁，升陽氣以調暢氣機，樞機不利，氣滯、痰凝、血瘀阻于鼻咽發為AH。馮壽岐[10]在小兒“肝常有余”的基礎上指出，當今社會家長過度寵溺孩子，使得孩子肆意妄為，不善交流，致肝氣越郁，木勝則克脾土，水液代謝失常，津液凝聚成痰，故治療應從肝入手，采用疏肝調脾、化痰開郁、清熱散結之法治療本病。

2.1.2 從脾論治 脾胃為后天之本，脾虛運化無力，則水谷精微乏源，而致體虛易感外邪。《幼科發揮》云：“脾胃壯實，四肢安寧，脾胃虛弱，百病蜂起。故調理脾胃者，醫中之王道也。”周小軍教授[18]認為，本病病位在肺，病理因素為痰，而脾為生痰之源，肺為儲痰之器，故治脾仍是治療的根本。姜之炎遵循朱丹溪“治痰者，實脾土，燥脾濕是治其本也”，提出“運脾治鼻”新理論，從痰論治[19]。朱珊從脾為肺之母出發，認為衛氣源于中焦，脾胃功能穩健則宗氣旺盛，營衛暢達，主張通過補脾而達益肺的目的[20]。劉元獻[21]指出AH的治療不僅要注重局部化痰散結，更要注重補肺健脾以補后天之本，同時結合嶺南地區喜甜食，嗜湯水的飲食習慣，更注重燥濕運脾。陳小寧[7]認為AH主要由“痰”所致，病機為稟賦不足或后天失養，脾運失健，故治療以健脾化痰，行氣散結為法。

2.1.3 從肺論治 肺主宣發肅降，宣發與肅降協調，則水液得以正常疏布代謝，所謂“水精四布，五經并行”，同時，肺主氣，對全身之氣的升降出入起著重要的調節作用。秦志仁等[22]提出“積結”一詞，描述肥大的腺樣體，其為有形之邪，根本病機乃肺宣降失調，治療以宣肺降氣為主，遵循“治上焦如羽，非輕不舉”的法則，方用金平飲加減。徐榮謙[23]認為“腺樣體肥大”雖然有形，當屬無形之痰范疇，根據“邪羈、氣滯、血瘀、痰結”的基本病機，提出不治痰而理氣，從肺治之，以達氣順則痰瘀自消的目的。

從臟腑辨證角度來看，AH病機雖與肺、肝、脾、腎相關，但治療以充養后天之氣為主，從五行生克理論出發，或疏肝調脾，或宣肺降氣，氣順痰消，旨在強化后天脾胃功能，以達“正氣存內，邪不可干”的目的。

2.2 從氣血津液論治

《瘟疫論·蓄血》有云：“熱不更泄，搏血為瘀。”清代醫家王清仁在《醫林改錯》中提到：“無形不能結塊，結塊者必有形之血也。”賀愛燕[24]認為，病程長的AH患兒，氣血陰陽俱損，津虧血少，凝滯成瘀，故常運用活血化瘀之法。張穎等[25]認為AH的發病機制為肺腎陰虛及肺脾氣虛，久則成陰虛血瘀及氣虛血瘀之證，治療當以活血化瘀、消腫散結為關鍵，方用會厭逐瘀湯化裁。周凌[26]認為AH的基本病機為“邪毒久留，氣血瘀滯”，氣血調和則經絡通利，故治療必先行氣活血。周文謹等[14]認為小兒感邪之后易化熱化火，燔灼氣血，經絡凝滯不通，咽喉不開，治療以清熱涼血、活血化瘀、滋補脾腎為原則。李霞等[27]認為小兒臟腑嬌嫩，易為外邪反復侵襲，病久入絡，痰瘀互結而成頑疾。史英杰[28]將AH歸屬于“痰核”范疇，認為此病主要由“痰”所致，治療應以清熱化痰、軟堅散結為法。王華敬[29]認為脾腎虧虛，元氣不足為AH發病的根源，表里不和，氣血失調為病之標，并總結出調理脾胃氣機，令氣血調和，經脈通暢為祛邪愈病的關鍵。

從氣血津液角度出發，氣滯、痰凝、血瘀為AH發病之標，而痰、瘀貫穿始終，因此化痰散結，活血化瘀為治療之關鍵，同時根據氣、血、津的生理病理關系，加以理氣之法。

3 小兒AH中醫治療方法研究概況

3.1 中藥專方治療

AH作為兒科常見疾病，但其中醫診斷及病機特點尚無統一定論。許多醫家經過多年的臨證實踐，或巧用古方，或自創新方，總結出了自己的理論和方法治療AH，并收獲良效。

張世卿將AH分為初、后二期，初期以肺熱壅盛為主，后期以痰瘀互結為甚，而痰瘀互結貫穿始終，治以化痰散結，活血化瘀，方用取淵湯化裁：柴胡、玄參、當歸、浙貝母、梔子、川芎、辛夷、蒼耳子、僵蠶、蟬衣、桔梗、炒牛蒡子、赤芍、白芷、夏枯草、皂角刺。此外，張教授臨證善用蟲類藥物，如祛風、化痰、活血之功的僵蠶、蟬蛻，均取得了良好的療效[30]。俞景茂根據多年經驗總結，自創“宣通散”：山海螺、浙貝、皂角刺、白芷、丹參、蟬衣、炙甘草，以達清熱化痰、散結化瘀之效。但本病各期成因病機略有差異，治療應從發病初期、中期、后期三期論治。初期應以宣肺通竅，散結消腫為治法，予蒼耳子散合宣通散加減；中期病情遷延不已，當本虛標實，寒熱錯雜之際，治療應攻補兼施、寒溫并用，予小柴胡湯合宣通散加減；后期癥狀緩解之后，已成肺脾兩虛之候，應以健脾益氣，化痰散結為治法，予玉屏風散合四君子湯加減。另外，俞教授強調在治療中既要防止藥物寒涼損傷脾陽，也要注意熱毒之邪、溫熱之藥更傷津液，故在每一期中輔以養陰生津之法，多取得良好療效[31-32]。徐榮謙[33]認為，AH當從肺治之，創立清腺方，以蒲公英、金銀花為君，清熱解毒驅邪；炙麻黃、莪術為臣，宣肺理氣、化瘀消積；川貝、山慈菇化痰散結，桂枝祛濕化飲散結，共為佐藥；炒梔子祛邪清鼻為使，共奏祛邪、理氣、化瘀、祛痰、散結之功。另外，首創“3期論治”，初期以風熱郁結型常見，治以疏散風熱、化痰散結，方用銀翹散加減；中期病久入絡，痰瘀互結，治以疏散風熱、化痰散結，方用清腺方加減，此期病程較長，纏綿難愈；后期以肺腎陰虛型常見，治以補肺養陰、填精益髓，方用六味地黃丸加減。徐教授采用分期論治，明顯提高了臨床療效[23，33]。姜之炎自創運脾化痰通竅方：蒼術、薏苡仁、辛夷、石菖蒲、黃芩、夏枯草、象貝母、絲瓜絡、生牡蠣、甘草。在減少AH患兒復發，減輕臨床癥狀方面，效果顯著[19]。秦志仁等[22]對30例腺樣體肥大患兒均行分階段治療。第一階段口服加味金平飲：炙麻黃、杏仁、黃芩、甘草、炙枇杷葉、炒葶藶子、百部、法半夏、荊芥、前胡、茯苓、陳皮、連翹、七葉一枝花、炒白術、炮山甲(沖服)、廣郁金、石菖蒲，主要解決鼻鼾、寐時呼吸暫停癥狀；第二階段以增強免疫力為主，予屏風散合參苓白術散加減。所有患兒鼻鼾及寐時呼吸暫停癥狀均在服藥2～4天減輕，在10～15天時腺樣體開始萎縮，治療結束時，呼吸暫停總有效率為96.7%，鼻鼾為100%。說明加味金平飲在改善患兒鼻鼾，寐時呼吸暫停方面有明顯效果。筆者認為，雖然在臨床中治療AH的處方各異，但都基于AH的病機特點，或以驅除外邪，利咽散結，或從臟腑虛實出發，以補脾益肺，或從病理因素出發，以活血化瘀，祛痰除濕。

3.2 中醫外治法治療

因中醫外治法可避免肝腸的首過效應，及安全易行、依從性好等優勢，在臨床中應用廣泛。張素芳將腺樣體肥大分為3期：邪著期、痰凝期、成核期。邪著期強調“未病先防”，以益氣固表、調和營衛為治法，選用清肺經，補脾經，掐揉四橫紋，揉太淵、列缺、鼻咽點(位于中指根中點)及肺、脾、腎俞，按肩井等穴；痰凝期以肺脾腎不足，痰濁內生，凝于患處為主要病機，強調“已病防變”，以祛痰通絡、調和氣血為治法，選用揉外勞宮、魚際，清板門，補脾經，掐揉四橫紋，揉太淵、列缺，擦揉肺、脾、腎俞，按肩井等穴；成核期以痰瘀互結，聚而成核為主要病機，強調“已變防復”，以化痰軟堅、逐瘀通經、補益肺脾為治法，選用揉二馬，補脾經，補腎經，掐揉四橫紋、鼻炎點，擦揉肺、脾、腎俞，按肩井等穴。另外，張教授認為臨床上此3期沒有明顯的界限，具體立法時應三者兼顧，而有所偏重，以便全面診察患兒病機，多獲良效[34]。周璇等[35]則用刮痧(刮痧主要經脈為督脈、膀胱經、肺經、膈腧、脾俞、膈俞、三關穴等)、耳尖點刺治療30例AH患兒，總有效率為93.33%。因小兒恐懼針刺、刮痧，故臨床關于此類文獻報道較少，多選擇刺激量小的治療方法。姜之炎等[36]將90例AH患兒平均分為對照組(辛芩顆粒)、中醫內治組(運脾化痰通竅方)、內外合治組(運脾化痰通竅方+鼻部按摩)，結果內外合治組和中醫內治組在鼻塞、張口呼吸、磨牙、睡眠不安等癥狀方面的改善均優于對照組，內外合治組緩解張口呼吸及睡眠情況優于中醫內治組，且兩組治療前后CD3+、CD8+、CD4+/CD8+比較，差異有統計學意義，說明運脾化痰通竅方聯合鼻部按摩不僅可提高臨床療效，還能調節細胞免疫。周士偉[37]則將健脾縮泉湯聯合天竺霧化劑噴鼻治療，臨床總有效率、腺樣體體積及生活質量改善均優于單純霧化劑鼻噴組。筆者認為，外治法形式多樣，包括針灸、推拿、中藥其他給藥方式等，但可根據患兒的病機特點辨證取穴、隨證加減等，且依從性較高，故臨床上可以多開展關于外治法治療AH的相關研究。

4 問題與展望

中醫治療AH效果明顯，但仍存在以下問題：(1)目前，各醫家對AH的病因病機及辨證分型認識各異，尚未形成AH的中醫診療專家共識；(2)中醫各治療方法的樣本量較少，且未對遠期療效進行隨訪，研究結果缺乏客觀性及科學性；自擬方療效的判定多以自身對照為主，說服力較低；(3)對AH作用機制的研究停留在表層，未形成系統的機制研究。在今后的研究中，應盡快形成AH的專家共識，進而為臨床指南的制定奠定基礎，以指導臨床工作；進行臨床研究時，嚴格按照隨機對照試驗進行，盡可能使用盲法，再進行大樣本、多中心的隨機試驗研究，為中醫治療AH提供科學、客觀的實驗數據；進行系統、深入的AH治療機制研究，從微觀角度豐富中醫治療AH的科學依據。