木防己湯治療心悸驗案思考

張津鋮 石英初 郭華

1 病歷摘要

患者，男，20歲，在校大學生，2019年5月26日于北京弘醫堂中醫醫院郭華診室就診。主訴：陣發性心悸2月余?，F病史：2月來心悸發作頻率與持續時間不定，無誘發、加重與緩解的因素，發作時不伴有胸悶、胸痛、憋氣、頭暈、惡心。2019年3月25日患者曾于北京某三甲醫院心內科就診，心臟無器質性病變，僅24小時動態心電圖提示室性早搏。西醫診斷為功能性心律失常，予酒石酸美托洛爾片等，無明顯改善。后曾于別處就診2次，服用1月余疏肝寧心方(具體不詳)、柴胡桂枝干姜湯等均不效。既往脂肪肝病史?？滔掳Y：就診當日心悸發作2次，性質同前，頸項拘緊，常自汗，白天口渴，易上火，納可，眠差，小便略黃，大便臭穢稀黏，便后肛門灼熱。舌尖略紅，邊有齒痕，苔薄黃，脈沉略滑。中醫診斷為心悸病，證屬濕熱內蘊，治以清熱利濕，予葛根芩連湯加減，處方：葛根20 g、黃芩10 g、黃連6 g、炙甘草5 g、丹參15 g、赤芍10 g、桂枝5 g、五味子3 g、北沙參15 g、天花粉15 g、生龍骨先煎20 g、生牡蠣先煎20 g、茯苓15 g、茯神15 g，7劑，水煎服。囑患者勿食辛辣、肥甘厚味。

2019年6月2日二診：患者述服藥后頸項拘緊緩解，大便成形，肛門灼熱消失，但心悸、口渴、眠差未見緩解，舌脈如前。仔細詢問，發現患者平日喜食熱辣和冰水，結合其飲食偏好、舌尖紅、苔薄黃和脈象滑辨證為飲熱郁滯隔間，治以消飲泄熱，予木防己湯加減，處方：粉防己10 g、生石膏先煎20 g、桂枝10 g、北沙參15 g、生姜10 g、大棗12 g、茯苓15 g、茯神15 g，7劑，水煎服。

2019年6月12日三診：患者線上復診，述服藥后白天小便量驟增，3劑后心悸、眠差、口渴均好轉，二便正常，但頸項拘緊復作，咯黃粘濃痰，苔由薄黃轉為白膩，脈象未及。證屬痰熱互結，寒熱錯雜兼有太陽經脈不利，治以清熱化痰，平調寒熱兼以疏利太陽經。予小陷胸湯、半夏瀉心湯合桂枝加葛根湯加減，處方：全瓜蔞15 g、法半夏10 g、黃連5 g、葛根20 g、桂枝10 g、赤芍15 g、生姜6 g、大棗12 g、炙甘草5 g、干姜5 g、黃芩10 g、北沙參15 g，7劑，水煎服。

2019年9月26日四診：上次治療效果不顯，患者自行服用二陳丸、六君子丸等不效?；颊咔榫w低落，喉間痰阻加重，痰少色黃質硬黏，午睡憋氣，夜寐尚可，厭食油膩，二便調，舌紅苔薄白，脈沉弱。證屬氣機不暢，痰熱閉肺，治以疏利三焦氣機兼以透熱化痰，予小柴胡湯合四逆散、梔子豉湯加減，處方：柴胡10 g、黃芩10 g、法半夏10 g、炒梔子6 g、淡豆豉10 g、北沙參15 g、赤芍12 g、生姜10 g、炙甘草5 g、海浮石10 g、生牡蠣先煎15 g、炒枳殼12 g、桔梗10 g，7劑，水煎服。藥后諸癥均除。

筆者后追訪至2020年末，其心悸與咯痰均未再作，復查24小時動態心電圖一切正常。

2 本案思考

現代醫學對于不引起血流動力學改變的功能性心律失常多不進行干預，因此中醫干預本病是目前的主要手段。功能性心律失常主要對應中醫病名中的“心悸”，心悸病歷來多從氣血陰陽的虛損及痰、瘀、熱等角度進行論治，近年來一些中醫學者也對功能性心律失常的論治進行了總結和論述，如李平教授認為本病主要證型為痰熱互結，治以自創“連夏寧心方”[1]；張穎等[2]提出了從肝論治本病的新思路；謝海波等[3]從脾論治本病收獲良效等。其實中醫臨床診病是一個思辨的過程，診治能否獲效都取決于中醫辨證是否準確。

2.1 變方中尋求準確的辨證

本患者的診治雖然略有曲折，幾經變方才收獲滿意療效，這也體現了一個中醫臨床思辨過程。初診時患者整體呈現濕熱相合之態，項背不舒，兼見下利臭穢，時自汗出，與《傷寒論》葛根黃芩黃連湯之協熱下利相合，口渴、小便黃、舌尖略紅、舌苔薄黃為熱在氣分，邊有齒痕、脈沉略滑為濕象，故認為其心悸恐由濕熱內蘊，外蒸內迫所致。方用葛根黃芩黃連湯清熱燥濕止利，升津舒筋；心主血脈，故以丹參、赤芍、桂枝活血養心，桂枝兼制大隊寒涼藥物傷脾之弊；自汗損津耗氣，故用北沙參、天花粉養陰生津，五味子斂汗生津寧心；心主神志，心悸不安影響睡眠，故用茯苓、茯神滲濕健脾寧心，生龍骨、生牡蠣重鎮安神；且方中葛根、桂枝、赤芍又構成了桂枝加葛根湯的合方，可以宣通經氣，緩解頸項拘緊。

二診時患者項背轉舒，下利臭穢消失而舌脈不變，一般當守前法以鞏固治療，然患者最主要的癥狀心悸未有改善，可見其整體之態不是導致心悸的原因，初診的辨證雖然方向正確但并不準確，因此有必要重新對四診信息進行分析?；}所指最是多變，痰壅、濕盛、停飲、食滯、實熱、營衛充實等均可見到滑脈，《素問·征四失論篇》云“診病不問其始，憂患飲食之失節，起居之過度，或傷于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中”，于是二診加強了問診的排查，發現了患者平日喜食熱辣和冰水的飲食習慣。患者舌邊有齒痕，可見脾運不及而水飲之態了了，本案應是辛辣生熱，冰水化飲，滑脈是飲熱互結，郁滯膈間的反應。故選用木防己湯攻其寒熱互結之飲，酌加生姜、大棗固護脾胃之氣，茯苓、茯神滲濕健脾寧心。

線上三診，患者訴服藥后白天小便量驟然增多，3劑后心悸消失，進一步證明其滑脈確是停飲之象。而患者頸項拘緊復作，并出現咯黃色濃痰的新表現，結合其舌苔由薄轉膩，考慮患者應是濕熱之體，現飲去而濕在，濕為陰邪，必損陽氣，加之素體脾運不及且陽熱亢盛，濕凝為痰，故出現痰熱互結、寒熱錯雜的表現。此時則采用清熱化痰、降逆散結的常規治法，以小陷胸湯和半夏瀉心湯為主進行治療。

四診，發現前面常規治法并未起效，患者是醫學生，自行服用二陳丸、六君子丸等不效。線上三診未效，究其原因，未有切診，不了解脈象，故辨證不準確?；颊咛瞪偕S質硬黏，午睡憋氣而晚上睡眠正常，舌紅，均為陽熱盛的表現，但脈象反見沉弱，考慮此沉弱脈非虛證而是氣機閉塞，熱勢不得外透所致。故改用疏利三焦氣機、宣透胸中郁熱兼以散結化痰之法以運轉樞機、開通閉郁。方用小柴胡湯和解少陽，行氣解郁，扭轉樞機，梔子豉湯宣透胸中郁熱，佐以海浮石、生牡蠣、炒枳殼、桔?；瞪⒔Y，清熱暢氣，并伍赤芍取四逆散疏肝理脾之功，藥后諸證悉除。

2.2 敢于打破常規思路

本則驗案多次變方的主要根據是對脈象的解讀。中醫脈象在四診之中最為玄妙，中醫學者對脈象的解讀莫衷一是，不同醫者對待同一患者的脈象感受更是不盡相同。臨床過程中正確解讀脈象的最佳途徑應是四診合參，要通過望聞問切的互相佐證來說明醫者的辨證結果。本案中患者年輕，其滑脈容易被考慮為氣血充盛、實熱或痰濕之象，導致難以抓住其正確的病機，這也就是前醫略有效果卻對心悸一癥束手無策的原因；而后脈象變弱，弱脈氣血衰弱的常規解讀不能支撐其表現出的痰熱之象，脈證不符更考驗中醫臨床的思辨能力，結合患者情志，將病位定于少陽肝膽，認為氣機的閉塞同樣可以深伏血脈，導致出現弱脈。

另外，本案治療心悸的主方木防己湯出自張仲景《金匱要略》，大部分當代學者運用木防己湯來治療以“喘滿”為主要表現的急癥重癥及“痹證”范疇的疾病，鮮有關于治療功能性心律失常的報道，如熊興江[4]報道本方在治療心力衰竭方面療效顯著；葉霈智等[5]報道本方可加減用于治療癌性胸腔積液；翟昌明等[6]總結葉天士常將本方化裁治療濕熱痹病。且經典條文中“虛實”之解及石膏的運用等問題在中醫學者中長期存在爭議，如李亞南等[7]認為虛實是指脈象的差異，石膏是因其味辛能散飲、性寒能清熱而投；徐建虎等[8]認為虛實可從病機、痰的質地、癥狀進行多角度解釋，石膏是為化痰散結而投。中醫臨床中不應被常規所束縛，見心悸即施以寧心、通絡、溫陽之法是不恰當的，一定要抓準病機，以此活用經方就可取得良效。

3 結語

功能性心律失常主要對應中醫病名中的“心悸”，多發生于青年人，中醫干預本病是目前的主要治療手段。本文整理介紹了一位患者先后使用柴胡桂枝干姜湯、葛根芩連湯、木防己湯、小陷胸湯、半夏瀉心湯、桂枝加葛根湯、小柴胡湯、四逆散、梔子豉湯數個經方治療的曲折就診過程，對其看似簡單的癥狀卻非常復雜的病程進行了中醫病因病機的詳細分析，并就此進行了中醫臨床思維的思考。經方針對性極強，但辨證不準常使其難以奏效，臨證時往往只有四診并重才能把握正確的病機，進而從病機的角度對經方進行適當地加減化裁，以擴大其治療范圍。