從濕論治灼口綜合征的臨床驗案三則

顧紅巖 蘇鳳哲

灼口綜合征(burning mouth syndrome，BMS)是以舌及口腔黏膜疼痛、燒灼感或其他感覺異常為特征的一種非病理性損傷疾病[1-2]。臨床表現為舌痛、舌麻、舌癢、舌澀、舌灼等主觀癥狀，以舌部灼燒樣疼痛最為常見，尤其是舌尖及舌前2/3處最為常見，其次是硬腭、唇(黏膜部分)、牙槽嵴(義齒修復患者)，癥狀可出現于頰黏膜、口咽及口底黏膜，常不伴有明顯的臨床損害特征，并無特征性的組織病理變化[3-4]。

早在殷墟甲骨文中就有“疾舌”的記載，這是中醫學有關BMS的最早記述。后又有《內經》中“舌本強”“舌痛”“舌干”等病名的描述。中醫辨證治療本病有其獨特優勢，針灸、耳穴等中醫適宜技術也可取得良效，采用中西醫結合的方法辨證治療本病療效較佳[5-7]。舌痛病的病位在心脾，以“痰”“瘀”“虛”為主要病機特點。雖然舌痛病的辨證分型尚未統一，但大多醫家考慮從心脾兩臟(經)治療，同時注重益腎，以“化痰瘀、清心熱、降虛火、益氣血”為治療原則[8-9]。現將其從濕論治BMS方面的獨特經驗整理后與同道分享，希望對大家有所裨益。

1 心肝火旺，脾腎兩虛濕重證

患者，女，59歲，2019年10月9日因舌尖火辣感半年余到蘇鳳哲名老中醫工作室就診?；颊咂剿丶痹暌着?，半年前無明顯誘因出現舌尖火辣感，伴動則汗出，早醒，大便不成形。舌紅苔薄白。脈弦細。BP：120/70 mmHg。診斷為舌辣，辨證為心肝火旺，脾腎兩虛濕重證，治以溫脾益腎清肝利濕。處方：木蝴蝶12 g、炒梔子12 g、夏枯草15 g、赤芍12 g、淡豆豉12 g、法半夏10 g、砂仁后下6 g、炒蒼術15 g、炒白術15 g、干姜6 g、生山藥15 g、補骨脂12 g、合歡皮20 g、炒棗仁30 g、茯神30 g、娑羅子12 g，7劑，每日1劑，水煎服。

二診：患者仍有舌尖火辣感，伴上顎辛辣腫脹感，寐可，不自覺流口水較多，大便仍不成形。舌紅苔薄白。脈弦細。上方去淡豆豉、赤芍、茯神、法半夏。加連翹15 g、蒲公英15 g、益智仁20 g、干姜改為8 g，繼服7劑。

三診：患者舌頭及上顎辛辣腫脹感稍減，急躁易怒、睡眠、流涎等癥均有不同程度減輕，有時易醒，大便不成形。舌紅苔薄白，脈弦細。繼以前方去連翹，加荷葉12 g、佛手12 g，繼服7劑。

三診后患者舌頭及上顎辛辣腫脹感消失，因感冒就診。經辨證治療患者感冒愈，舌辣亦未復發。

按 本病案患者年事已高，肝腎漸虧，水不涵木，復平素肝火較旺，故肝陽上亢，甚則化火；肝木克脾土，則脾虛水停，日久濕熱內生；濕熱隨肝火上炎，灼爍舌體則舌辣；動則汗出、早醒、大便不成形則為脾腎兩虛夾濕之征。故辨證為心肝火旺，脾腎兩虛濕重證。木蝴蝶苦甘寒涼，入肝、胃二經，既可清肺熱、利咽喉，又能舒肝和胃、斂瘡生肌，為治咽喉腫痛之常用藥，用之為君。臣以夏枯草、赤芍以清肝瀉火、涼血散瘀；炒梔子清三焦濕熱，淡豆豉清熱除煩、宣發郁熱，二者配伍清除肺胃之郁熱，寓有梔子豉湯之意；三者共為臣藥，助木蝴蝶蕩滌肝、肺、胃三經之熱。炒蒼術平胃運脾，燥濕力勝；炒白術補脾益氣，健脾力強，配伍舒肝和胃之娑羅子、溫中散寒之干姜、行氣化濕之砂仁、燥濕化痰之法半夏共為佐藥，以溫脾和胃、舒肝健脾，運化水濕痰飲。生山藥健脾益腎、澀腸止瀉；補骨脂溫補脾腎，祛濕止瀉，二者共為使藥，溫脾益腎以化水濕。伍以合歡皮、炒棗仁、茯神等安神之品，以神安志定，則早醒自愈。全方寒溫并用，補瀉兼施；清肝瀉火以清熱，溫脾益腎以化濕。后期以促使濕與熱分離為目的，清熱與祛濕藥物的用量隨濕熱和肝火的輕重緩急而適當調整；濕邪不能與熱結上炎，則舌辣自止。

2 陰虛火旺，脾虛濕滯證

患者，女，48歲，2019年11 月13日以舌尖辣、口中咸1月余就診于蘇鳳哲名老中醫工作室。患者2016年11月行甲狀腺囊腫切除手術，2017年7月復發，平素急躁易怒。1月前出現舌尖辣、口中咸，含水減輕，自覺燥熱，面部燒灼感，伴胃脹，寐差，頭昏不適，大便三日一行，粘滯不暢，總有便意。舌紅苔薄白，脈弦細。初步診斷為舌辣，陰虛火旺，脾虛濕滯證，治以滋陰清熱，健脾祛濕。處方：連翹15 g、木蝴蝶12 g、夏枯草15 g、青蒿15 g、鱉甲先煎20 g、龜板12 g、砂仁后下12 g、木香12 g、茯苓30 g、川芎12 g、生白術60 g、炒枳實15 g、干姜10 g、虎杖20 g、炒棗仁30 g，7劑，水煎服，每日1劑。

二診：患者自訴藥后1周舌尖辣、口咸等感覺消失，仍周身燥熱，胃脹，呃逆，排氣多，大便不暢，兩日一行，舌紅苔薄白，脈弦細。上方去夏枯草、連翹加生地20 g、瓜蔞30 g，繼服7劑。

三診：患者自訴舌尖辣、口咸感覺消失，周身燥熱減輕，仍有胃脹，大便不暢，舌紅苔薄白，脈沉細。處方：法半夏10 g、砂仁后下12 g、木香12 g、夏枯草15 g、生白術60 g、瓜蔞30 g、虎杖30 g、肉蓯蓉30 g、生黃芪30 g、炒柏子仁30 g、大腹皮20 g、青蒿20 g、鱉甲先煎20 g、炒萊菔子12 g、土茯苓30 g、生姜8 g，繼服7劑。

電話隨訪，患者舌尖辣，口中咸未再復發。

按 本案患者平素急躁易怒，日久化火，燔灼肝腎之陰，陰虛則內熱，虛火上炎于上；肝旺則克伐脾土，脾虛則濕盛；濕與熱結，上炎于舌體則舌辣。咸入腎，腎陰虛則口中咸，含水則陰虛暫緩，故口中咸減輕；自覺燥熱、面部燒灼感亦為陰虛之象；胃脹、大便粘滯不暢，總有便意則為脾虛濕盛之征。其頭昏不適為濕熱隨虛火上擾清竅所致。故辨證為陰虛火旺，脾虛濕盛證。方用連翹、木蝴蝶清熱解毒、利咽喉共為君藥，意在清上炎之濕熱毒邪。鱉甲、龜板、青蒿共為臣藥，以滋腎陰清虛熱。健脾行氣和胃利濕之砂仁、木香、茯苓、生白術、炒枳實配伍溫胃散寒之干姜，寓有香砂六君子湯和理中湯之意，意在健運中焦以化水濕痰飲；夏枯草、虎杖清熱解毒利濕，意在蕩滌肝膽濕熱；諸藥共為佐藥。川芎芳香化濕，通腦竅；炒棗仁養心安神共為使藥。全方滋陰清熱，健脾祛濕；肝脾腎通調，補虛瀉實共治。先以清肝熱、滋腎陰為主，輔以健脾祛濕；后以健脾祛濕為要，助以清熱滋陰，終可濕去熱解，邪盡癥消。

3 脾虛肝旺，痰瘀阻絡證

患者，女，55歲，2019年10 月21日以舌尖中部麻木1周于蘇鳳哲名老中醫工作室就診?；颊呒韧悄虿∈?2年，多發腔隙性腦梗5年。最近空腹血糖波動在6～7 mmol/L之間，餐后血糖未監測。1周前出現舌尖麻，伴頭暈，咽部異物感，無痰，呃逆，納可，雙眼干澀，入睡難，大便不暢，每日一行。舌紅苔薄白，脈弦細。初步診斷為舌麻，脾虛肝旺，痰瘀阻絡證。治以平肝理脾，活血通絡祛濕。處方：川芎12 g、鉤藤后下15 g、川牛膝30 g、砂仁后下12 g、生白術15 g、炒枳實15 g、赤芍12 g、合歡皮20 g、炒棗仁30 g、生龍齒先煎20 g、法半夏10 g、香附12 g、夏枯草15 g、生山藥30 g、木蝴蝶12 g，14劑，水煎服，每日1劑。

二診：患者藥后2周舌麻感減輕，頭暈好轉，仍有咽部異物感，呃逆，納可，雙眼干澀、失眠均好轉，大便暢，每日一行。舌紅苔薄白，脈弦細。原方去赤芍、香附，加砂仁后下12 g、生姜6 g，繼服7劑。

三診：患者自訴藥后舌麻、咽部異物感明顯減輕，伴陣發性頭脹痛，胃滿，背部皮疹瘙癢，大便調，每日一行。舌紅苔薄白，脈沉細。處方：法半夏10 g、砂仁后下12 g、生白術15 g、炒枳實15 g、川牛膝30 g、生山藥15 g、干姜10 g、黃芩12 g、木香12 g、郁金15 g、川芎12 g、合歡皮20 g、炒棗仁30 g、茯神30 g、木蝴蝶12 g、白鮮皮30 g，繼服7劑。

三診藥后患者諸癥明顯好轉，隨癥加減，藥后隨訪舌麻未再發作。

按 本案患者為中老年女性，糖尿病、多發腔隙性腦梗病史多年，素有瘀血、痰濕。年老體弱則肝腎漸虧，久病不愈則肝氣郁結。腎水不足于下，肝木失于濡養則獨亢于上；肝氣郁結日久化火，肝火上炎攜痰、瘀上擾頭目諸竅；頭目、舌體氣血不足則頭暈、舌麻；咽部異物感為痰氣郁結之征；雙眼干澀為肝腎不足之象；呃逆、大便不暢為脾虛肝旺所致。故辨證為脾虛肝旺，痰瘀阻絡證。方用夏枯草、鉤藤清肝瀉火共為君藥。川芎活血化瘀為臣，意在通絡除瘀。法半夏、砂仁、生白術、炒枳實、生山藥、赤芍、香附合用疏肝健脾，祛濕化濁為佐，意在祛除痰濕之邪。合歡皮、炒棗仁、生龍齒安神治其因，木蝴蝶清肺熱、利咽喉以治標，川牛膝引熱下行共為使藥。全方清熱、活血、化濕并舉，治其標；平肝健脾同調，治其本；補虛瀉實，標本兼治。后期隨證加減，兼顧疏肝與健脾，注重平衡清熱與化濕藥物的輕重，故可藥到病除，效如桴鼓。

4 結語

目前，BMS的病因主要包括系統性因素、局部因素、神經系統病變、精神因素、其他因素等五個方面[10]。例如，舌的過度活動(如長期嚼口香糖)、飲酒、吸煙以及缺乏維生素 B 族和礦物質(如血清鋅)等均可導致BMS的發生。長期不良情緒的刺激、濫用抗生素引起菌群失調、長期使用抗焦慮藥、口腔白色念珠菌感染等因素也參與其中。以上病因導致口腔黏膜微循環障礙引起唾液量及成分改變是BMS 發生的主要機制[3]。更年期綜合征和糖尿病等系統性疾病的患者為本病的易發人群。現代醫學主要通過改變患者的不良生活習慣、補充B組維生素、增加營養、心理干預、藥物對癥止痛、激素替代療法、治療誘發疾病等方法治療[11-13]。

BMS以有舌痛、舌麻、舌辣等臨床癥狀，而無局部病理表現為典型特征，當屬中醫舌痛病。多個臟腑的經絡循行于舌。如《靈樞·經脈篇》云：“心手少陰之別……循經于心中，系舌本。” 《靈樞·經脈篇》中記載脾足太陰之脈“連舌本，散舌下……是動則病舌本強”，“是主脾所生病者，舌本痛”；足少陰腎經“循喉嚨，挾舌本……是主緊所生病者，口熱舌干”，其經別“直者，系舌本”；足厥陰肝經“其支者，從目系下頰里，環唇內?！鼻抑嗅t學認為舌為脾之外侯，故舌痛病與心、脾、肝、腎等多個臟腑相關。其病因與年老體虛、飲食不節、情志內傷、勞逸失調等引起臟腑功能異常有關。臟腑功能失常，則內生濕濁、水飲、瘀血；痰瘀水濕等邪郁結或阻滯經絡，氣血受阻不能上榮于舌，不榮則麻痛[10,14]；舌體氣血運行不暢，不通則痛；脾胃為氣血生化之源，主運化水濕，其健運失職則氣血不足，氣血不能上榮于舌則麻痛。《素問吳注·卷二十二》云：“熱甚則痛?！笨梢姡嗤炊嗯c“火”相關，且以虛火為主?！峨s病源流犀燭·火病源流》曰：“病之無形說是火，但痛不腫是也?！鼻宕动冡t大全》亦云：“舌痹者，強而麻也。乃心緒煩擾，憂思暴怒，氣凝痰火而成”，強調了情志失常引起肝氣郁結、肝火上炎夾痰瘀上攻舌體是病因關鍵?！端貑枴ぴu熱病論篇》曰：“邪之所湊，其氣必虛。”正氣不足是疾病發生的內在病因。

總之，舌痛病為虛實夾雜之證，以上熱下寒證最為多見。上熱指上焦心肝火旺，下寒指脾腎虛寒。上熱為標，下寒為本，治當清上溫下。清上即清心泄肝以祛火熱，溫下即溫脾益腎以除寒濕。本文分別從溫脾益腎清肝利濕法、滋陰清熱健脾祛濕法和平肝理脾活血通絡祛濕法治療舌痛病做了展示。無論是溫脾益腎，還是平肝理脾，其本質在于化濕，從濕論治舌痛病。

木蝴蝶、夏枯草、連翹、炒梔子等品擅長清心、肝、肺、胃之熱，為清上以治療舌痛病的常用之品?！吨兴幋筠o典》云木蝴蝶“清肺熱，利咽喉，治急慢性支氣管炎、咽喉腫痛、扁桃體炎”，其苦甘寒涼之性可清肺熱、利咽喉。木蝴蝶尚可入脾胃經，行氣健脾化濕，又可入肝經，活血解郁破積、清肝熱以明目。如《嶺南采藥錄》云木蝴蝶“清痰火，除眼熱”?？梢?，木蝴蝶為清肺疏肝健脾之良藥。木蝴蝶可抗菌、消炎、鎮咳祛痰、降糖、抗氧化、抗癌等作用，被臨床廣泛應用[15]。《滇南本草》云夏枯草“祛肝風，行經絡……疏肝氣，開肝郁”，其具有苦寒之性，且歸肝、膽經，可清肝瀉火、明目、散結消腫。正如《本草綱目》所云，夏枯草“能解內熱，緩肝火”?？梢?，夏枯草可抗腫瘤、抗炎、抗氧化、抗病毒、調節免疫、降壓、降脂、抗抑郁、降糖[16]，具有清熱解毒之功，擅長清除郁熱，對舌痛病有良效。《醫學衷中參西錄》云連翹：“具升浮宣散之力，流通氣血，治十二經血凝氣聚，為瘡家要藥。能透表解肌，清熱逐風，又為治風熱要藥。且性能托毒外出，又為發表疹癮要藥。為其性涼而升浮，故又善治頭目之疾，凡頭疼、目疼、齒疼、鼻淵或流濁涕成腦漏證，皆能主之?！逼湟蛭犊?，微寒，具清熱解毒、消癰散結之功，有“瘡家圣藥”的美譽；連翹具有升浮之性，擅長清利頭目，故與木蝴蝶、夏枯草等配伍治療熱毒熾盛之舌痛病療效卓然。其具有抗菌、抗炎、解熱、抗病毒、保肝、抗內毒素、抗腫瘤等藥理作用[17-18]。炒梔子歸心、肺、胃、三焦經，能清泄心、肺、胃、三焦之火熱而除煩，其苦寒之性可用于清熱利濕、瀉火除煩、涼血解毒，尤其適用于心肝火旺之舌痛病。濕熱較重者可加虎杖以蕩滌胃腸之濕熱。根據病情，諸藥相互配伍應用，可清除心、肝、肺、胃之火熱。

藥用香砂六君子湯以健脾祛濕、理中湯以溫下寒濕，復佐以山藥、益智仁、補骨脂等品以益腎祛濕，則脾健腎旺，寒濕得化。運用理中湯加減溫化寒濕治療舌痛病是有理論根據的。如，仲景云“病痰飲者，當以溫藥和之”，《金匱要略本義》亦云：“溫藥者，補腎陽，燥脾土，兼擅其長之劑也，言和之，則不專事溫補，既有行消之品，亦概其例義于溫藥之中，方謂之‘和之’，而不可謂之補之、益之。蓋痰飲之邪，因虛而成，而痰亦實物，必少有開導，總不出‘溫藥和之’四個字，其法盡矣?！睗h代張仲景早就提出了溫化寒濕的治濕之法?！夺t鈔類編》卷十二亦云：“舌無故常自痹者，名舌痹，由心血不足，不可作風治，理中湯加當歸，或歸脾湯加炮姜服之?！睆埦霸涝疲骸拔迮K之病，雖俱能生痰，然無不由乎脾腎。蓋脾主濕，濕動則為痰；腎主水，水泛則亦為痰。故痰之化無不在脾，而痰之本無不在腎。”可見，雖然理中湯治療舌痛病能取得很好的療效[19]，但單純運用溫脾祛濕治療舌痛病顯然是不夠的，尚需益腎利濕以助之。故當溫脾和益腎兼顧以化濕。

《靈樞·脈度》亦云：“心氣通于舌，心和則舌能知五味矣?！倍端貑枴げC十九條篇》也指出：“諸痛癢瘡，皆屬于心”，說明心與舌痛病的關系密切。故本病病位在舌，與肝、脾、腎密切相關，以郁、火、虛、濕、瘀為主要病機。脾腎虛寒，內生寒濕；寒濕日久釀生濕熱；寒濕(濕熱)之邪循經上升于舌，阻滯舌體經絡，氣血瘀滯，不通則痛，故舌痛。又情志郁結，心肝火旺，火熱之邪擾于舌，則舌麻、辣、痛。由于舌本與多個臟腑經絡相連，故臨證往往脾腎虛寒，心肝火旺，寒熱虛實夾雜并見。此時滋陰則加重脾腎虛寒，溫補則又助心肝之火。《素問·五常政大論篇》云：“病在上，取之下，病在下，取之上。”今“上下俱病”當如何？清代葉天士《臨癥指南醫案·卷一·虛勞》提出“上下交損，當治其中”的觀點。故當遵葉天士之法，以調脾化濕為主，以上清心肝之熱、下補虛寒之腎為輔；堅持以中焦為中心，上下同調的原則，溫散苦辛并用，以化濕清熱，補虛祛實，從濕論治舌痛。有研究認為，舌病以熱盛或夾濕者最為多見[20]。這也與課題組從濕論治舌痛的觀點不謀而合。

溫脾益腎清肝利濕法是治療舌痛病的根本大法，只有正確掌握舌痛病寒熱虛實的輕重緩急，才能準確把握用藥的寒熱比例，從而避免藥物過寒過熱之虞，達到藥到病除的良效。這是治療本病的關鍵。中醫師們要想做到這一點，需要在臨床中慢慢領悟，不斷總結經驗。