基于玄府理論探析辛潤法在慢性濕疹治療中的運用

毛鐘瑩 柴鐵劬

慢性濕疹是臨床上常見的皮膚科疾病，其皮損主要以干燥、粗糙、鱗屑為主[1]，病程遷延，久治不愈且易反復發作，對患者的正常工作和生活造成巨大影響。中醫藥在慢性濕疹的治療方面有著寶貴的經驗，目前中醫治療慢性濕疹多以清熱祛濕、滋陰養血、祛風止癢為主[2]。近年來，以“玄府理論”為基石治療內科及皮膚病的研究日益增多，且部分研究在臨床應用中已取得了一定的療效[3-8]。該理論認為，玄府分布于全身各臟腑、組織，是氣血津液、營衛精神賴以升降出入的通道。玄府郁閉是致病關鍵，而辛味藥能開通玄府以輸布津液。因此，本文以玄府理論為基礎，探討辛潤思想在慢性濕疹中的運用，以期為臨床治療提供新思路。

1 玄府理論

1.1 玄府理論的淵源

《素問·水熱穴論篇》[9]最初有關于玄府的描述：“所謂玄府者，汗空也。”《素問·調經論篇》也有“上焦不通利，則皮膚致密，腠理閉塞，玄府不通，衛氣不得泄越，故外熱”的論述。由此可見，玄府最初被認為是皮膚上具有宣散、泄越衛氣作用的孔道，屬于狹義“玄府”。

1.2 玄府理論的發展

金元四大家劉完素在《素問·玄機原病式》中進一步闡述和擴展了玄府的內涵：“玄府者，謂玄微府也，然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也，人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神、識能為之用者，皆升降出入之通利也，有所閉塞，不能為用也。”[10]這賦予了玄府相應的功能，將其延伸為分布于全身各臟腑、組織，以賴氣機升降出入的玄微結構，屬于廣義“玄府”。金元及明清醫家對玄府學說進行了不同程度的承襲和發展。元代朱丹溪《脈因證治卷上·瘧》曰“夏暑舍于營衛之間，腠理不密，遇秋之風，玄府受之”，明初醫家樓英《醫學綱目》云：“誠哉河間斯言也，目盲耳聾，鼻不聞臭，舌不知味，手足不能運用者，皆由玄府閉塞，而神氣出入升降之道路不通利。”現今，多數醫家認為玄府從構造上講，是分布于周身至細至微、無處不在的結構，從功能上講是氣血津液、營衛精神升降出入的通道[11]。既是通道，其喜通惡閡的特性便不言而喻了。營衛的調達、氣血的流通、津液的敷布、神機的運轉，均有賴于玄府的通利。

2 “辛通玄府以潤之”可用于慢性濕疹的治療

2.1 玄府郁閉為慢性濕疹的致病關鍵

現代醫家對玄府理論日益重視，認為其與皮膚病發病密切相關[12-15]，而玄府開閡失司是皮膚病的根本[16]，在慢性濕疹則多表現為皮膚皸裂干燥。歷代醫家多認為慢性濕疹由風濕之邪導致。《諸病源候論》云：“瘑瘡者，由膚腠虛，風濕之氣折于血氣，結聚所生。”[17]風為陽邪，易襲陽位，而皮膚為人體衛外之屏障，故風邪侵襲機體后傷及肌表腠理，導致玄府郁閉，津液運行受阻，皮膚失于濡養而出現干燥、粗糙和增厚。濕邪客于肌表，浸淫肌膚，玄府郁閉，氣機運行不暢，津液輸布代謝失常而出現色素沉著、瘙癢等慢性濕疹的皮膚表現。綜上，無論何種致病因素，終致玄府郁閉，氣血滲灌失司，肌膚失于榮養。同時由于玄府郁閉，阻礙了邪氣經皮外出，邪氣壅滯，又進一步影響玄府的開閡，進入惡性循環，形成遷延難愈的慢性濕疹。

2.2 辛藥開玄以潤肌膚為慢性濕疹的治療大法

辛潤法源自《素問·臟氣法時論篇》：“腎主冬，足少陰太陽主治，其曰壬癸，腎苦燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液，通氣也。”此處所指的腎苦燥是指因腎氣不足，導致其蒸化布散水液無力，而發生干燥的癥狀。這種燥象的產生并非由于機體津液絕對缺乏這一直接因素，而是由于氣化無力所間接導致的。所謂致津液者，是使津液得以布散，能濡潤肌膚，從根本上解除水津不布導致的皮膚干燥脫屑現象。《素問·宣明五氣篇》亦曰：“辛走氣。”所謂走氣者，指其具有辛散開宣的作用特點，能宣通人體之肌表，使邪氣得散，陽氣得通，氣津得布。宋代傷寒學家成無己在論桂枝湯姜、棗性味時也指出，“姜棗味辛甘，故能發散，而此又不特專于發散之用……姜棗之用，專行脾之津液而和營衛也”“桂辛熱，辛散也、潤也，榮衛不足，潤而散之”，這進一步闡明了在開通腠理的基礎上使人體氣化有力，從而使津液布散這個辛潤的機理。劉河間曾闡述：玄府為精神、榮衛、血氣、津液出入升降之道路，有所閉塞者，不能為用也。對玄府郁閉之證，主張使用“開通玄府法”，用藥強調“辛以散結”“令郁得開”“復其開合”，治療多用辛味藥宣發玄府[18]。《本草從新》言“辛者能散，能潤，能橫行”[19]，指出辛潤兼具辛行和潤補之功能。由此可見，辛味藥，并非直接起到生津液以潤之的作用，而是藉其辛香宣通，使玄府通暢，使陽氣振奮，從而促進氣化之功能，幫助消除體內之病理產物，間接起到辛潤的作用，此所謂辛潤法之宗旨。慢性濕疹是因玄府郁閉，氣血滲灌失司，肌膚失于榮養所致，故用辛味藥開通玄府，使氣血津液保持正常運行，以榮養肌膚是慢性濕疹的治療關鍵。

3 辛潤法在慢性濕疹治療中的運用

《素問·玄機原病式篇》認為，人身百病“悉由熱氣怫郁，玄府閉密，而致氣液血脈、營衛精神不能升降出入故也，各隨郁結微甚，而察病之重輕也”。慢性濕疹的皮膚干燥粗糙等表現是由于玄府郁閉，氣血運行失暢，精血津液不能布散所致。根據玄府以通為用，貴開忌闔的生理特性，開通玄府是慢性濕疹臨床治療的基本法則。正如《黃帝內經》云：“疏其壅塞，令上下無礙，血氣通調，則寒熱自和，陰陽條達。”玄府郁閉可由外感風濕之邪引起，亦可由陽虛無以化氣行津所致。辛味藥一可除風濕之邪，一可振奮陽氣以散水濕，使玄府通暢，水津得以敷布而病自除。至于血虛不潤而致病者，在大隊滋陰補血藥中配伍辛味藥，通達玄府，運轉神機，使藥物更好地發揮作用。

3.1 辛散風濕，開腠布津

《醫宗金鑒·血風瘡》曰：“血風瘡……外受風邪，襲于皮膚，郁于肺經致遍身生瘡。”論述了風邪襲表，玄府郁閉，使陽氣不能正常外散，郁而化熱，形成外閉而燥的病理過程。清代醫家周學海在《燥濕同形同病》一文中言“郁則津液不得流通，而有所聚，聚則見濕矣;積久不能生新，則燥化見矣”。再次強調了玄府閉塞不通，久郁而化燥的致病機理。治療此種燥證，當以辛味藥物宣通開發腠理，風邪得祛，玄府開閡正常，津液得以正常蒸騰敷布，肌表得以濡潤而燥自除。對于惡寒重、發熱輕，脈浮緊，辨證屬風寒表證者，治以“辛溫開玄”法，用藥以麻黃、桂枝、紫蘇、荊芥、防風等為主，使其微發汗而解。惡寒輕而發熱重，咽喉腫痛，辨證屬風熱表證者，治以辛涼開玄法，可用薄荷、牛蒡子、桑葉、柴胡、蟬蛻等。另外，根據辨證，臨床常配合地龍、細辛等辛竄之品，使藥至病所，氣機調和則濕疹自除。另一方面，由于飲食起居無常而外感濕淫邪氣或素體脾運不健，運化失司，不能將胃所受納的食物轉化為水谷精微，反使濕邪內生，也可導致玄府郁閉，郁結不散，津液敷布受阻，最終表現為慢性濕疹皮膚干燥脫屑的現象。脾胃處于人體的中焦，為人體氣機升降和水液代謝的樞紐，辛味藥能散腸胃郁結，調達氣機，有利于消除痰飲水濕等病理產物。面對此種患者，臨床常運用陳皮、木香、香附、厚樸等行氣祛濕，開通玄府，治療慢性濕疹行之有效。以上兩種即所謂“因風致燥”、“因濕致燥”，其外所表現皮膚燥象是由于風濕之邪所致。辛味藥非能直接生津液、增津液，而是利用其“能行”“能散”的特性，使玄府得開，風濕之邪及病理產物得祛，津液得以正常的敷布和排泄，津液調而燥自除，此即所謂“散風潤燥”“散濕潤燥”[20]。

3.2 辛溫通陽，蒸津化液

《素問·生氣通天論篇》云：“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰。故天運當以日光明，是故陽因而上衛外者也。”張景岳《類經》曰：“陽動而散，故化氣，陰靜而凝，故成形。”陽氣是維持機體生理活動的原動力，具有推動、氣化等作用，津液的生成輸布代謝均有賴于陽氣的蒸騰氣化固攝作用。反之，陽氣虛則津液化生不足，津液運行輸布失常。《素問·六微旨大論》云：“出入廢，則神機化滅，升降息，則氣立孤危。”指出氣為一身之主，其升降出入，動靜離合，內而臟腑，外而周身，維持著人體正常的津液輸布。玄府是氣液輸布運行的通道，而氣液的正常運行需要機體陽氣的推行和滲灌作用。皮膚的潤澤同樣有賴陽氣生化、布散津液，若陽氣不足，生化、布散津液的功能失常，則出現慢性濕疹皮膚干燥脫屑等表現。治療此種原因引起的慢性濕疹，臨床多用干姜、高良姜、丁香、花椒溫中散寒以助陽。除此之外，慢性濕疹的病人常常由于在急性期、亞急性期妄投寒涼之品而損傷陽氣，導致氣機升發障礙，玄府郁閉，氣液滲灌失司、輸布障礙，皮膚失于榮養，呈現變厚、粗糙、皮紋加深、脫屑、苔蘚樣變等典型皮損[21]。此時在運用辛溫之品的同時可囑患者艾灸皮損部位，利用艾的純陽之氣起到溫經活絡，疏通玄府的作用，對于伴有面色晄白、大便稀溏、畏寒、小便清長、手足不溫的患者尤為適宜。

3.3 辛香醒脾，助運防滯

濕為陰邪，氤氳黏膩，易壅遏氣機，如油入面，纏綿難愈。而濕屬脾土，《皇帝內經》謂“香入脾”“土愛暖而喜芳香”。《說文解字》言“芳也，從黍，從甘”，甘入脾，香藥則多入脾經。可見，辛香藥物以其疏散之性，能夠開玄啟閉，流利氣機，醒脾化濕，最終達到氣化則濕化的目的。《靈樞·邪客》云：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內注五臟六腑。”表明血液具有內養五臟六腑外濡肌膚毛發的作用。慢性濕疹后期，風濕熱傷陰化燥，或滲液日久，津血同源，傷陰耗血，或先天稟賦不足，加之后天氣血生化乏源，終致血虛而玄府閉塞，影響氣血在皮腠的滲灌作用，皮膚失于濡養，日久出現局部皮膚枯槁不澤、粗糙肥厚、苔蘚樣變等。臨床運用辛香之品如佩蘭、蒼術、砂仁、藿香等不僅能醒脾以助其運化水谷精微，使其源源不斷地化生氣血，還可制約大隊滋陰養血藥的涼遏壅塞及滋膩凝滯之性，使其補而不滯，以利玄府津液的敷布。由此可見“辛潤”之妙用。

4 驗案舉隅

患者，男，63歲，2019年12月6日初診。主訴：胸腹部反復瘙癢伴干燥脫屑7年余，復發加重1周。現病史：患者自訴7年前因外出作業淋雨，加之受風后出現胸腹部紅色丘疹，瘙癢劇烈，搔之有滲液。于外院就診，曾多次口服清熱解毒中藥及激素外涂治療，效果不佳，仍反復發作，每遇秋冬季及陰雨天氣加重，氣候回暖時可好轉。近一周由于運動后汗出感寒，上述癥狀加重，遂來就診。刻下癥見：胸腹部可見暗紅色皮疹，部分皮損連合呈片，臍周抓痕明顯，有血痂，皮膚干燥脫屑、色素沉著，觸之粗糙肥厚。平素畏寒肢冷，喜熱飲，面色晦暗，納差，便溏，寐不安，舌體偏胖，舌質淡，苔白膩，脈沉細。西醫診斷：慢性濕疹。中醫診斷：濕瘡。辨證：寒郁濕阻，玄府閉塞。治法：開通玄府，散寒除濕。處方：麻黃15 g、桂枝15 g、炒白術20 g、小茴香10 g、干姜15 g、肉桂后下3 g、厚樸10 g、陳皮15 g、木香10 g、荊芥10 g、防風10 g、羌活15 g、藿香10 g、砂仁6 g，7劑，每日1劑，水煎服，早晚溫服，囑避風寒，調飲食。

二診(2019年12月16日)：皮膚瘙癢感較前減輕，大部分皮損消退，無新增皮疹，但汗出后偶有針刺樣感覺，粗糙之處皮膚已漸轉光滑。自訴畏寒肢冷較前減輕，食用海鮮、水果等寒涼之品后，大便稀溏。處方：麻黃10 g、桂枝10 g、炒白術20 g、小茴香10 g、干姜15 g、肉桂后下3 g、厚樸10 g、陳皮15 g、木香10 g、藿香10 g、砂仁6 g、黃芪30 g、淮山藥30 g。7劑，每日1劑，水煎服，早晚溫服，囑避風寒，忌食寒涼之品。

三診(2019年12月24日)：瘙癢明顯減輕，色素沉著處皮色變淡，觸之光滑。四末溫，大便日1行，可成形，納眠可。囑其忌食寒涼之物，并注意保暖。續服前方2周后無瘙癢，皮疹基本消失。停藥2個月后隨訪，未復發。

按 該患者患濕疹多年，曾反復服用清熱解毒之品，且在天氣轉涼時病情易加重，伴畏寒肢冷，便溏，平素喜熱飲。當屬寒濕凝滯，玄府郁閉，導致水津不布，肌膚失于濡潤。治療的關鍵為散寒除濕，開通玄府。初診時，方用麻黃、桂枝開腠理、解郁閉，荊芥、防風、羌活外散在表之寒濕，小茴香、干姜、肉桂辛溫通陽，鼓舞人體陽氣以蒸化津液，厚樸、陳皮、木香流利氣機，藿香、砂仁辛香醒脾，助脾運化水濕。諸藥共奏開玄布津之效。玄府開，寒濕去而肌膚瘙癢、干燥、脫屑之象自除。二診患者瘙癢癥狀減輕，則在原方基礎上去荊芥等偏于走表之品，并減輕麻黃、桂枝的用量。患者在食用寒涼食物后仍出現大便稀溏，結合其曾經使用大量清熱解毒藥物的病史，考慮寒涼之藥傷脾陽，病程日久導致脾虛水濕內生，終致寒濕凝滯而玄府郁閉。故在二診時加大固護脾胃陽氣之力。三診時療效已較明顯，守方以鞏固之，并注意飲食調理。綜上，本案針對寒濕郁閉玄府這一核心病機，對在外之寒濕采用辛開腠理以散之，對在內之寒濕采用辛溫通陽以化之，配合辛香醒脾以運之。三者共同發揮作用，使玄府得開，津液得布，肌膚得養，從而取得良好的臨床療效。

5 結語

慢性濕疹病程較長，且易反復發作，這給臨床診治帶來了挑戰。目前，針對其皮膚之燥象的治療更偏重于滋陰以潤燥的正治之法，而忽視了辛潤法的運用，淡化了中醫的整體觀。正如喻嘉言《醫門法律·傷燥門》云：“凡治燥病，不深達治燥之旨，但用潤劑潤燥，只名粗工。”本文從玄府理論的新視角闡述了慢性濕疹的發病機制，充分發揮傳統醫學辨證論治的優勢，揭示辛以潤之思想在慢性濕疹中的治療機制，為臨床治療提供了一種嶄新的思路。