烏梅丸治療寒熱錯雜型疾病的經驗及思考

吳冬月 徐帥 劉寧

烏梅丸出自《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》和《金匱要略·趺蹶手指臂腫轉筋陰狐疝蛔蟲病脈證治第十九》，原書記載：“蛔厥者，烏梅丸主之。又主久利。”據此，現有方劑學教材將其歸結于驅蟲劑范疇，擅治久利、蛔厥。但隨著疾病譜的變化，尤其是清代以來，烏梅丸適應癥也發生了改變，越來越多的醫家認為其適應癥不只拘泥于久利、蛔厥。筆者發現在臨床上應用此方治療寒熱錯雜、肝旺脾虛，且在凌晨1點至7點加重的疾病療效明顯，現將其簡述如下。

1 功能性腹痛

患者，女，62歲，2018年12月6日初診。主訴：間斷腹痛1年余，加重2周。患者1年前無明顯誘因出現腹痛，上腹部明顯，呈間斷發作性疼痛，疼痛劇烈時需急診注射山莨菪堿緩解癥狀。2018年3月就診于首都醫科大學附屬北京友誼醫院(后文簡稱“我院”)消化科，胃鏡檢查提示：慢性淺表性胃炎；病理提示：輕度慢性炎；腸鏡提示：全結腸無異常發現。腹部+盆腔增強CT提示：肝內血管瘤，左腎囊腫，左腎結石。患者平素擔心腹痛發作，神經內科曾予抗焦慮藥物治療半年左右療效不佳(具體不詳)。近2周無明顯誘因腹痛加重，2周內先后4次就診于我院急診，查生化、血尿淀粉酶、心電圖均未見明顯異常。刻下癥：腹痛間斷發作，每周發作2～3次，每次發作持續約3～4小時，疼痛性質為灼痛或絞痛，近一周內4次于急診注射山莨菪堿緩解癥狀，均為凌晨就診。伴口干口苦，欲納涼，反酸燒心，腹脹脘悶，饑不欲食，反復口腔潰瘍，大便溏，3～4次/日，四肢冷，足冷為甚。舌淡苔黃厚膩，脈弦沉。西醫診斷：功能性腹痛。中醫診斷：腹痛；辨證：寒熱錯雜，脾氣虧虛；治法：清熱祛寒，健脾益氣；方予烏梅丸加減，處方：烏梅30 g、細辛6 g、桂枝10 g、黃連9 g、黃柏6 g、當歸10 g、黨參15 g、干姜10 g、附子先煎10 g、蜀椒6 g、海螵蛸15 g，5劑，水煎服，每天1劑。

2018年12月11日二診：藥后腹痛大減，未再赴急診就診，但覺腹痛不顯時腹部下墜感出現，舌淡苔白膩，脈弦沉。上方去海螵蛸，加生黃芪30 g、升麻6g，再服7劑。

2018年12月18日三診：腹痛未作，乏力、腹部下墜感減輕，以烏梅丸合補中益氣湯加減服用1個月，諸癥減輕，情緒緊張明顯緩解。1年后于我院體檢時隨訪，腹痛未再發作。

按 功能性腹痛是指頻繁或者持續發作的腹痛，病程常在半年以上。腹痛與進食排便無關，多伴有全身不適或者有焦慮狀態，西醫治療常覺棘手。本病患者間斷腹痛發作1年余，情緒緊張，初見病人時考慮使用痛瀉要方或經典腹痛方當歸芍藥散，但患者表現出寒熱錯雜癥狀明顯，且查閱病歷時發現其每次急診就診均在凌晨1點至5點之間，正是厥陰病欲解之時。《素問·至真要大論篇》有言：“厥陰，兩陰交盡也。陰盡陽生，由陰出陽，子時為一陽來復之時，厥陰欲解則為丑至卯上(凌晨1時至7時)”，本病患者證候及發作時間與烏梅丸主證相符，故堅定應用烏梅丸。二診時患者腹痛減輕，但腹部下墜癥狀浮現，烏梅丸臟腑辨證多在肝脾，足厥陰肝氣郁滯，橫逆犯脾，在烏梅丸重用烏梅緩解肝氣橫逆之癥后，脾陽虧虛，中氣不足之癥隨之凸顯，故加用溫陽健脾、補益中氣之方鞏固療效。

2 干燥綜合征

患者，女，56歲，2020年11月20日初診。主訴：口干3年余，加重1個月。患者2年前與家人劇烈爭吵后出現口干，伴有唇干、雙目干澀。2019年12月就診于我院風濕免疫科，診斷干燥綜合征，患者不能耐受激素及免疫抑制劑治療遂至中醫科就診。刻下癥：口干明顯，每于夜間1點以后加重，喜熱飲，夜間需常備保溫杯于床邊以便隨時進水，伴納食后舌體刺痛，燒灼感，唇周皮膚干燥滲血，雙目干澀，上半身皮膚干燥，但腹股溝及腳心常有冷汗出，乏力，口干影響睡眠，眠淺易醒，大便干，2～3日一行，小便可。舌紅少苔，舌體裂紋，脈弦減。西醫診斷：干燥綜合征。中醫診斷：燥證；辨證：上熱下寒，木壅土滯；治法：清上溫下，條暢氣機；方予烏梅丸化裁，處方：烏梅40 g、細辛3 g、桂枝9 g、黃連9 g、黃柏12 g、當歸20 g、人參3 g、蜀椒3 g、川楝子6 g、紅花10 g、牡丹皮15 g、菊花15 g、石斛15 g，7劑，水煎服，每天1劑。

2020年11月17日二診：訴服用第3劑時夜間飲水欲望明顯減輕，7劑后舌尖灼痛感消失，原方續服。

2020年11月25日三診：口腔津液自覺較前增多，烏梅減量至30 g，囑其條暢情志。服藥2月后口干，雙目干澀完全緩解，夜間已可安睡，不需常備水瓶。

按 干燥綜合征是以口中干澀、唾液減少、雙目干澀為主要臨床特征的疾病，西醫屬于風濕免疫范疇，并無根治療法，多數患者拒絕使用激素及免疫抑制劑類藥物，但該病癥狀痛苦，嚴重影響患者生活質量，屬中醫燥證范疇。患者口干明顯，每于凌晨1點以后加重，加之患者表現出燥熱在上，寒濕在下的癥狀，符合烏梅丸主證。但本方使用大劑量烏梅并非取其酸斂生津之意，患者在發病前誘因為情緒暴怒，致厥陰肝經氣機壅滯，郁久生熱，葉天士《葉方發微》提出治肝十二法，其論烏梅有言：“梅占先春，花發最早，得少陽之生氣，非酸斂之收藥，得連、楝苦寒。”應《內經》所言：“酸苦瀉熱也”，郁熱內除，氣機通暢，則津液自承。臨證最值得體會的還是本病患者脈象為弦減，李士懋對烏梅丸運用頗有心得，他提出烏梅丸雖癥狀變化多端，然其本質為臟寒，其脈必當失于陽氣溫煦而拘攣不舒，弦而無力，即張仲景所言“弦則為減”。辨烏梅丸證只要抓住其特有脈象和肝虛寒熱錯雜證即可[1]。

3 更年期綜合征

患者，女，51歲，2020年9月21日初診。主訴：潮熱、汗出3年余。患者3年前出現潮熱、汗出，情緒急躁，后于外院診斷：更年期綜合征，曾口服坤寶丸及知柏地黃丸后癥狀減輕。刻下癥：潮熱、汗出，五心煩熱，但頻率較發病初期減少，多于夜間出現癥狀，汗出后怕冷、欲蓋被，口干欲冷飲，夜眠不安，眠淺多夢，大便溏，2次/日，納可，小便調，平素情緒急躁、易怒，月經周期不規律1年余，近半年未行經。舌邊紅，舌體胖，苔白膩，脈弦細。西醫診斷：更年期綜合征。中醫診斷：經斷前后諸證；辨證：寒熱錯雜，肝旺脾虛；治法：調陰和陽，疏肝健脾；方予烏梅丸合二至丸加減，處方：烏梅30 g、細辛3 g、桂枝12 g、黃連10 g、黃柏15 g、當歸12 g、黨參15 g、蜀椒6 g、附子先煎6 g、牡丹皮10 g、女貞子15 g、旱蓮草15 g、酸棗仁30 g、煅龍骨先煎30 g、煅牡蠣先煎30 g，7劑，水煎服，每天1劑。

2020年9月28日二診：夜間潮熱、汗出明顯減輕，手心、腳心不再想貼冰袋，夜間可安睡，桂枝減量至9 g，續服14劑癥狀消失。為避免病情反復，囑其堅持服用1個月。

按 女性更年期綜合征又稱為圍絕經期綜合征，是指在女性絕經前后，由于性激素含量的減少導致的一系列精神及軀體表現，屬中醫“經斷前后諸證”范疇。更年期女性腎氣漸衰，沖任虧虛，容易出現陰陽失衡，寒熱錯雜的癥狀。本案患者更年期時間始于2年前，在疾病初期，辨證以陰虛火旺為主，潮熱盜汗癥狀明顯，此時應用知柏地黃丸有效。目前患者半年未行經，潮熱盜汗頻率較發病初期減少，癥狀于夜間加重，為厥陰病欲解之時；在潮熱、盜汗的同時出現了便溏、怕冷癥狀，符合寒熱錯雜病證之一二。劉興山教授曾認為先立證，后遣方，臨證時抓住寒熱錯雜的基本病機，若符合烏梅丸主證之一二即可運用[2]，遂筆者堅定使用烏梅丸跟進治療。二至丸可補腎養肝，加入酸棗仁、煅龍牡養血除煩、斂汗；患者出現汗出后怕冷，營衛失和，桂枝用至12 g，病緩后應減量，避免過量耗傷陰血。女性更年期激素水平波動較大，持續時間長，應注意適時延長用藥時間，避免病情反復。

4 咳嗽

患者，男，9歲，2021年1月8日初診。主訴：陣發咳嗽2周。兩周前無明顯誘因出現咳嗽，無發熱，無咽痛，我院兒科查胸片僅提示：雙肺紋理增粗。刻下癥：咳嗽，咯白痰，質稀，時有痰中帶血，夜間咳甚，影響睡眠，口干，鼻易出血，乏力，納食喜油膩、冷飲，大便干，平素情緒急躁，口周皮膚顏色青暗，舌淡胖舌邊齒痕，苔白膩，脈弦滑。西醫診斷：咳嗽待查。中醫診斷：咳嗽；辨證：寒熱錯雜，脾虛濕蘊；治法：清熱祛寒，燥濕化痰；方藥予烏梅丸合二陳湯加減，處方：烏梅20 g、桂枝6 g、細辛3 g、黃連3 g、當歸10 g、干姜9 g、蜀椒6 g、杏仁6 g、蘇子10 g、法半夏9 g、陳皮12 g、炒山楂10 g，5劑，水煎服，每天1劑。

2021年1月15日二診：訴夜間咳嗽、乏力減輕，咳痰消失，睡眠質量改善。囑避免辛辣、油膩、生冷之品，原方干姜減至6 g，續服5劑，咳嗽基本消失。

按 該患兒初始問診時既有咳嗽白痰，又有痰中帶血，鼻衄口干，頓覺寒熱皆備難以入手，后家長訴其咳嗽導致整夜睡眠不佳影響學習，正是厥陰病欲解之時，遂考慮應用烏梅丸。雖然烏梅丸在古方應用中雖多以久利為主，但多數醫家認為其適應癥逐漸寬泛，內、外、婦、兒雜癥皆可應用。兒童使用烏梅丸應注意化裁，防止辛溫過燥，可減少藥味或藥物用量。故方中去掉附子；考慮幼童平素情緒急躁，喜食油膩、生冷，克傷脾胃，遂干姜用量9 g，兒童本身陽氣旺盛，不宜過量使用溫熱之品，故癥狀緩解后干姜用量調整至6 g。

5 討論

5.1 主證演變

烏梅丸首見于《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》，明確烏梅丸為厥陰病主方。后世對其主治病證可按時間進行劃分，在清代以前，多數醫家認為烏梅丸主治疾病與仲景原文相符，即蛔厥、久利。自清朝以來，烏梅丸的應用發生了變化。清代柯韻伯在《傷寒來蘇集》中提出：“烏梅丸為厥陰主方，非只為蛔厥之劑矣。”葉天士運用烏梅丸治療疾病范圍更為廣泛，視其為多種疑難雜癥的驗方，如泄瀉、嘔吐、胃痛、頭痛、咳嗽等，涵蓋了內、外、婦、兒各科疾病，為后世醫家臨床應用烏梅丸開拓了思路。現代有蒲輔周先生認為：“外感陷入厥陰，七情傷及厥陰，雖臨床表現不一，謹守病機，皆可用烏梅丸或循其法而達異病同治。”[3]盡管厥陰病復雜難辨，但結合各家學說，當今烏梅丸主治證候可總結為：寒熱錯雜、上熱下寒、肝旺脾虛、于厥陰病欲解之時加重之證[4-5]。

5.2 臨證用量及配伍變化

烏梅丸方由烏梅、細辛、干姜、黃連、當歸、附子、蜀椒、桂枝、人參、黃柏10味藥組成，方中烏梅為君藥，其酸入肝，既可安蛔、澀腸止瀉，又能斂陰柔肝以制木火；蜀椒、細辛、黃連、黃柏為臣藥，其中蜀椒散寒通陽，黃連、黃柏苦寒降瀉下蛔，亦可清泄膽胃火熱；附子、干姜、桂枝辛熱扶陽以制下寒，人參、當歸甘溫而補養氣血，為使藥。烏梅丸在《傷寒論》原文中記載為三百枚，東漢時代，1兩約13.8 g，使用現代度量衡進行折合計算，發現原文中烏梅的用量約為522 g。結合歷代經典方劑及現代名家經驗，總結出湯劑中烏梅的臨床用量范圍為5～80 g[6]。烏梅丸主治病證為寒熱錯雜，應用時還需注意辨別寒熱輕重，并根據患者年齡、病情進行藥物化裁：若熱重于寒，則需注意附子、干姜及桂枝的用量；若寒重于熱，黃連、黃柏用量應慎重；若久病體弱，病邪入里，如腫瘤患者，可用肉桂易原方中之桂枝，以溫中祛寒。根據疾病類別可配伍相應中藥，如斂肺止咳配伍五味子、半夏、橘紅等化痰收澀藥物；治療各種增生、息肉配伍僵蠶、象牙屑、鱉甲等。

5.3 現代應用拓析

隨著對烏梅丸主證更全面的認識，針對現代疾病譜，各醫家對其所治疾病進行了更廣泛的研究。首先，烏梅丸被公認可治療久利，因此現代臨床開展烏梅丸治療潰瘍性結腸炎、腸易激綜合征療效明確[7-8]。此外，烏梅丸作為厥陰病主方，從腫瘤轉移角度出發，厥陰風動挾痰瘀毒流竄是惡性腫瘤轉移的相關病機，且多數惡性腫瘤中后期往往會出現寒熱錯雜的癥狀，故烏梅丸可用于治療腫瘤。目前針對烏梅丸治療胰腺癌研究顯示，烏梅丸對晚期胰腺癌的療效不劣于單藥吉西他濱化療，并能緩解疼痛、食欲下降等癥狀，改善患者的生活質量，不良反應較少[9-10]。同時，《傷寒論》第326 條“厥陰之為病，消渴，氣上撞心”，明確提出“消渴”一詞，消渴在中醫辨證角度多為陰損及陽、陽損及陰，最終出現陰陽俱虛、上熱下寒之證，因此烏梅丸可治療消渴。有臨床研究表明烏梅丸能顯著改善上熱下寒型2型糖尿病患者臨床癥狀，降低患者血糖等指標，減輕胰島素抵抗，并調節脂代謝[11]。

結合上述驗案及現代臨床研究，說明烏梅丸絕非僅治療蛔厥、久利之方。臨床使用烏梅丸不應拘泥于病，應謹守病機，隨證治之，凡六經辨證屬厥陰病，八綱辨證屬寒熱錯雜，臟腑辨證屬肝旺脾虛，發病時間于凌晨1時至7時加重的疾病，皆可考慮應用烏梅丸。本文為進一步擴展烏梅丸適用范圍提供參考。