運用對藥治療注意缺陷多動障礙

李亮 韓斐

對藥即“藥對”，別名“姊妹藥”，指中醫臨證遣藥組方時常將兩味中藥配合使用，使其相互促進、相互抑制、相互協同、相互作用，而達到增效、減毒、聯系或變生他用的目的，是單味藥與復方中藥之間一道無形的橋梁[1]。注意缺陷多動障礙(attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)俗稱“多動癥”，是兒童時期較為常見的一種心理行為障礙綜合征，表現為與實際年齡或發育水平不相匹配的注意力不集中和注意力短暫、多動沖動，并常伴有學習困難、品行不端等問題[2]。根據其臨床表現可歸為中醫“健忘”“躁動”“失聰”“臟躁”等范疇。筆者認為本病病位在心脾腎，基本病機為氣虛精虧，痰濕阻滯，神機失靈，懈怠不安。胎稟不足、后天失養、教育不當、環境失宜為其主要病因。病理因素以虛為主，兼見痰、濕，久可兼瘀。因此在治療上應重視脾腎的相互關系，消除致病之因，以補腎填精、健脾化濕、滌痰開竅為基本大法?，F將治療ADHD的常用對藥介紹如下，以期對本病的治療有所幫助。

1 滋腎陰、養肝血——熟地黃、山茱萸

小兒乃稚陰稚陽之體，精血津液尚未充盛，臟腑功能未臻成熟，生理上的特殊性也成為ADHD發病的內在因素。腎者，作強之官，伎巧出焉，主藏精，生髓，充腦。腎氣充足，腎精充沛，髓海充盈，腦得所養，則感覺、運動和記憶功能正常。《小兒藥證直決》[3]曰：“腎主虛，無實也。”ADHD患兒常先天稟賦異常，腎精腎氣不足，生髓乏源，腦失所養，表現為記憶力差、感覺失常。腎氣不足，作強無力，腎精虧虛，髓海失充，腦失所養，則見動作笨拙、協調性差、記憶下降；腎陰不足，心腎不交，心陽偏亢，則見注意缺陷、神思不寧。

熟地黃味甘，性溫，歸肝、腎二經。甘溫補益，滋陰養血，補精填髓?！侗静輩R言》云：“入少陰腎經，為陰分之藥，……諸證當以補血滋陰、益腎填精之劑，熟地黃足以補之?！鄙杰镙俏端?，性微溫，歸肝、腎二經。酸溫收斂，補益肝腎，收澀固脫?！吨灾袇⑽麂洝吩疲骸吧杰镙牵竽苁諗吭獨?，振作精神，固澀滑脫。”

熟地黃、山茱萸是常用的益精填髓對藥，熟地黃味厚氣薄，大補元氣，補精填髓，功偏補益，山茱萸溫而不燥，補益肝腎，助腎藏精，功偏收斂。因精血同源互化，補養肝血亦可促進腎精的化生。二藥相伍，一補一斂，相互制約，相互促進，而補肝腎、益精血之力尤增。

袁海霞等[4]研究發現，熟地黃能夠提高ADHD模型大鼠的記憶力和學習能力，同時減少其活動過多、易于沖動等行為表現。王愛梅等[5]研究發現，山茱萸可以改善大鼠的學習和記憶功能，這可能與其含有的多糖成分能夠明顯改善突觸的可塑性、促進海馬腦源性神經營養因子和酪氨酸激酶受體B的表達有關。此外，趙敏[6]研究發現，山茱萸—熟地黃藥對對腸道菌群具有一定調節作用。

2 溫腎陽、益精氣——肉蓯蓉、益智仁

陰和陽是互為根本、相互轉化的，腎之氣陰久虛，必然累及腎陽。腎陽為一身陽氣之根本，正如張景岳所言：“五臟之陽氣，非此不能發。”腎陽具有激發、促進、溫煦和推動作用，只有腎陽充盛，溫煦臟腑經絡形體官竅，推動和促進其功能活動，精血津液才能夠正?；洼敳?。所以在補益腎精腎氣時，也要注意溫腎助陽，此即陽中求陰之意。

肉蓯蓉味甘、咸，性溫，歸腎、大腸二經。味重體潤，既溫腎助陽，補益精血，又可潤腸通便?！侗静萁浭琛分^其為“滋腎補精血之要藥”。益智仁味辛，性溫，歸脾、腎二經。辛溫而燥，善溫脾止瀉，收攝涎唾，兼有固精縮尿之效。《本草綱目》謂其為“行陽退陰之藥”。

肉蓯蓉、益智仁是常用的溫補脾腎對藥，肉蓯蓉補中有潤，補而不峻，暖而不燥，益智仁辛溫氣香，溫脾胃，暖腎寒，斂氣逆。二藥相伍，相輔相成，溫腎暖脾之力增強，尤其適用于ADHD伴有遺尿、吐口水等表現的患兒。此外，肉蓯蓉還能助熟地黃、山茱萸補益肝腎精血，且治療本病配伍溫陽藥物尚有陽中求陰之意。

胡余明等[7]研究發現肉蓯蓉中的有效成分能夠通過調節膽堿酯酶活性，促進膽堿能神經功能，從而顯著提高小鼠學習記憶能力。馬俊俏等[8]對益智仁進行研究，發現其與肉蓯蓉有著類似的作用。謝繼紅等[9]發現用肉蓯蓉乙醇提取物對大鼠灌胃后其下丘腦去甲腎上腺素和5-羥吲哚乙酸含量增多，多巴胺和二羥苯乙酸比值升高，紋狀體中二羥苯乙酸含量也相應增加。

3 補脾氣、資化源——黨參、黃芪

脾在志為思，在體合肉而主四肢。小兒腸胃脆薄，脾常不足，易為乳食所傷，而致脾氣不足。脾虛則失于靜謐，而見言語冒失、反復無常；脾虛則不善思考，而見邏輯性差、缺乏條理、不計后果、不計危險；脾虛則四肢失主，難以自控，而見手腳多動，小動作多。此外，腎為先天之本，脾為后天之本，二者為相互資生、相互促進的關系，腎所藏先天之精氣亦有賴于脾氣運化的水谷精微不斷充養。脾虛則健運失司，水谷精微不布，氣血生化乏源，不能資助先天，亦會使病情加重。

黨參味甘、性平，歸脾、肺二經。補而不燥，潤而不寒，善補益脾肺，益氣生津?！侗静菡x》言其“本與人參不甚相遠”。黃芪味甘、性溫，歸肺、脾二經。甘溫補中，氣味俱輕，善益氣固表，托毒生肌，又有利水消腫之效?！稖罕静荨费云溆腥崞⑽钢?，是為中州之藥也。

黨參、黃芪配伍出自《脾胃論》，是常用的補氣健脾對藥。黨參甘平益氣，補中州、和脾胃、促健運、生津液，屬陰而偏補中；黃芪質輕升浮，補脾肺、益元氣、升陽氣、利水濕，屬陽而偏實表。二者均屬補氣要藥，又均有健脾之功，二藥相伍，一陰一陽，一表一里，相須為用，補氣健脾之力更宏。

張振東等[10]研究發現黨參能夠拮抗小鼠的記憶獲得障礙、記憶鞏固障礙和記憶重現障礙。劉東梅等[11]研究發現黃芪能夠在一定程度上保護大腦海馬體，并改善模型大鼠的學習記憶功能。此外，黨參、黃芪還具有抗腫瘤、抗疲勞、抗衰老、調節免疫、改善循環、增強胃腸動力等作用[12-13]。

4 復脾運、化濕邪——白術、茯苓

脾主運化水液，喜燥而惡濕，脾氣健旺，水液才能正常輸布而無停聚，而脾體干燥是保證其運化功能正常的前提條件之一，若脾氣虧虛，水液運化失常，則會產生痰飲水濕，水濕產生后又會反過來困遏脾氣，進一步加重脾虛，即痰濕困脾。濕性重濁黏膩，阻滯氣機，則見嗜臥少動，做事拖拉。此外，平素嗜食肥甘厚膩之品，導致脾失健運，水濕不布，聚而為痰，或脾虛痰濕之體，復因偏嗜辛辣炙煿之物，釀生痰濕痰熱，則可上蒙清竅，擾動心神。

白術味甘、苦，性溫，歸脾、胃二經。甘溫善補以健脾益氣，苦溫善燥以利水燥濕，又兼有止汗、安胎之功?！侗静萃ㄐ吩疲骸鞍仔g，補脾胃之藥，更無出其右者。”茯苓味甘、淡，性平，歸心、脾、肺、腎四經。甘淡滲利，兼可補虛，既利水滲濕、健脾和胃，又寧心安神。《用藥心法》言其“味甘平補陽，益脾逐水”。

白術、茯苓配伍出自《景岳全書》，是常用的健脾利濕對藥，白術甘溫性緩，補散相兼，補多于散，以健脾燥濕為主；茯苓甘淡性平，補而不滯，利而不峻，以淡滲利濕為要。二藥相伍，一補一滲，脾運復健，水濕可除，水液得以正常輸布，亦有助于化痰。

嵇志紅等[14]研究發現白術有增加記憶力、提高學習能力的作用。徐煜彬等[15]研究發現茯苓除能改善學習記憶外，尚有鎮靜催眠的作用。此外，白術、茯苓還具有抗炎、抗癌、抗抑郁、降血糖、促進胃動力等作用[16-17]。

5 滌痰濁、開邪閉——石菖蒲、遠志

痰邪致病種類繁多，病位不一，癥狀多樣，且常兼他邪致病，病勢纏綿難愈，故有“百病皆由痰作祟”“怪病多痰”之說。腦竅以清凈為首，心神以清明為要，痰為穢濁之邪，易于擾亂神明。若痰隨氣升，上蒙清竅，神明失調，則見思維不敏捷，記憶能力下降；或痰郁化火，或挾風挾火，擾動心神，則見多動沖動、任性妄為、易驚善忘等癥。

石菖蒲味辛、苦，性微溫，歸心、肝、脾三經。辛溫升散，苦溫燥濕，功可豁痰開竅、化濕和胃，又可寧心益志?！侗静萁浭琛分^其為“通利心脾二經之要藥”。遠志味辛、苦，性微溫，歸心、肺、腎三經。養血補心，辛散溫通，既寧心安神，又祛痰開竅、解毒消腫。《本草正》云：“遠志，功專心腎，故可鎮心止驚，辟邪安夢，壯陽益精，強志助力。”

石菖蒲、遠志配伍出自《圣濟總錄》，是常用的化痰開竅對藥，石菖蒲芳香辟穢，宣氣通竅，化痰祛濁，遠志芳香清冽，鼓動清陽，化痰寧神。二藥相伍，交心腎，通諸竅，健腦益智，聰耳明目，補腎強志，開竅寧神之力增強。

倪新強等[18]通過實驗研究證實石菖蒲、遠志配伍應用可以提高ADHD模型大鼠前額葉皮質中多巴胺含量從而改善ADHD的核心癥狀。此外，石菖蒲、遠志還具有鎮靜、抗炎、抗驚厥、抗抑郁、抗腫瘤、降血脂等作用[19-20]。

6 典型病案

患者，男，9歲，2019年8月15日初診。主訴：注意力不集中，上課不能認真聽講半年余，曾就診于當地醫院診斷為ADHD，口服擇思達治療后癥狀稍有改善，但因服藥后出現失眠、厭食等不良反應而停藥，為尋求中醫藥治療遂來我院就診?？滔拢鹤⒁饬Σ患?，記憶力較差，學習成績下降，小動作較多，協調性不佳，常自覺乏力，言語冒失，納眠可，二便調，舌質淡，苔白膩，脈弦滑。西醫診斷：ADHD，中醫辨證：脾腎不足，心神失養，痰濕阻竅。處方：熟地黃12 g、山藥12 g、山茱萸12 g、茯苓12 g、女貞子12 g、太子參12 g、黨參15 g、葛根9 g、蘇子9 g、石菖蒲9 g、制遠志9 g、酸棗仁9 g、柏子仁9 g、炒白術15 g、黃芪12 g、肉蓯蓉9 g、益智仁9 g、法半夏6 g，28劑，每日1劑，水煎300 mL，分早、晚兩次溫服。2019年9月12日二診，家長訴患兒服藥后上述癥狀均有不同程度改善，但小動作仍較多，協調性仍較差，近日因受涼出現鼻塞，夜間尤甚，舌淡紅，苔白膩，脈浮，于上方加白芷9 g、辛夷9 g，28劑，每日1劑，水煎服。2019年10月10日三診，家長訴患兒上課已能堅持聽講，學習成績有所提高，小動作減少，睡中易醒，舌淡紅，苔薄白，脈弦，于上方去半夏、蘇子、白芷、辛夷，加煅龍骨15 g，28劑，每日1劑，水煎服。此后仍以上方加減以鞏固療效。

按 本案患兒病已半年有余，其癥見注意力不集中、言語冒失、苔膩、脈滑，為痰濕蒙蔽、心神失養表現。記憶力差、動作笨拙是腎虛精虧、髓海失充、作強無力之征。小動作多、自覺乏力乃脾氣虧虛、四肢失主之象。本病以腎虛精虧、脾虛濕困為本，痰濁蒙蔽、心神失養為標，故治宜補腎填精、養心安神、健脾化濕、滌痰開竅之法。方以六味地黃丸加減合女貞子、白術、黨參、黃芪、太子參補腎填精，健脾化濕；酸棗仁、柏子仁養心安神；菖蒲、遠志滌痰開竅，交通心腎；半夏、蘇子增強燥濕化痰之力；肉蓯蓉、益智仁溫腎益精，寓陽中求陰之意；葛根升發清陽，鼓舞脾胃之氣，以助參、苓、術、芪健脾復運。二診患兒癥狀緩解，但因外感出現鼻塞，故加白芷、辛夷發散表邪，宣通鼻竅。三診患兒癥狀改善明顯，已能堅持聽講，學習成績亦有提高，結合舌脈知其痰濕漸化，脾腎漸充，但睡中易醒，故去半夏、蘇子、白芷、辛夷，加煅龍骨以鎮心潛陽安神。

7 結語

小兒臟腑嬌嫩、形氣未充、脾常不足、腎常虛等特殊的生理病理特點都是ADHD發病的內在基礎，因此7～12歲是本病的高發年齡。在臨證時應注重整體觀念，強調辨病與辨證相結合，根據本病的病因病機，結合其以虛為主，兼見痰、濕，久可兼瘀的病理特點，在治療上應先天與后天并重，施以補腎填精、健脾化濕、滌痰開竅等治法，并結合辨證配伍安神益智、理氣活血之品。鑒于本病病因病機復雜，病理因素繁多，臨床表現多樣，故遣藥組方時藥味也要相應增多，而對藥的使用可以達到提綱挈領、化繁為簡的目的，這也有助于臨床療效的提高。