從肺立論防治癡呆的理論探討

王淑燕 錢瑩 陳媛媛 孔令博 高穎

癡呆是由于腦功能障礙而產生的獲得性、持續性的智能損害綜合征。阿爾茨海默病和血管性癡呆是最主要的兩大原因。一項2018年發表的Meta分析顯示，癡呆在中國的患病率為4.8%～7.2%，西部患病率最高為7.2%，南部患病率最低為4.8%[1]。在物質生活日益豐富的今天，平均壽命不斷增長，中國面臨著人口老齡化的嚴峻問題，一項始于1997年多中心、大樣本的整群隨機抽樣研究顯示，55歲以上的中國人，年齡每增長5歲，阿爾茨海默病的患病率呈指數級增長，由55～64歲的0.2%增至85歲以上的23.3%，血管性癡呆也顯示了微弱和不持續的年齡相關性，由55～64歲的0.4%增至85歲以上的1.7%[2]。隨著近年來人口老齡化加劇，癡呆疾患的家庭負擔、社會負擔都在不斷增長，因此，癡呆的防與治都很重要。

癡呆屬于中醫“呆證”“善忘”“郁證”等病證。目前較一致的觀點為：癡呆病位在腦，病性屬本虛標實，多腎虛為本，涉及心、肝、脾、肺四臟，是以痰瘀為標，虛實夾雜的一類病證。本病主要與腎相關，但與肺同樣關系密切，如《靈樞·天年》中有云：“八十歲，肺氣虛，魄離，故言善誤。”現代醫家對此少有論述，且僅從肺的生理功能、肺與心肝脾腎的關系入手論治癡呆[3-6]，而涉及肺藏魄、五行學說中肺合大腸、肺在志為憂等角度的文獻較少，從肺立論防治癡呆尚未形成較為系統的理論。目前國際上認為癡呆的防治同等重要，有研究發現癡呆相關危險因素，但仍待大規模、高質量臨床研究驗證。中醫具有見微知著的特點，有“見肝之病，知肝傳脾”的意識指導，因此，從中醫理論角度挖掘癡呆的相關預測指標對于防治癡呆意義非凡。本文旨在從肺藏魄、肺在竅為鼻、肺在志為憂、肺合大腸的角度探討防治癡呆的理論，以期豐富中醫藥防治癡呆的臨床思路。

1 中醫對肺藏魄論治癡呆的認識

1.1 中醫對肺藏魄的認識

五臟藏神理論首見于《素問·宣明五氣篇》言：“五臟所藏：心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志，是謂五臟所藏。”五臟所藏之神是由精氣所構成的。如《靈樞·平人絕谷》曰：“五臟安定，血脈和利，精神乃居，故神者，水谷之精氣也。”至《黃帝內經太素》時，偏重于強調神以精氣為物質基礎，如《黃帝內經太素·五臟精神》：“肝、心、脾、肺、腎，謂之五臟，藏精氣也。血、脈、營、氣、精，謂之五精氣，舍五神也。”王憲正等[7]認為《黃帝內經太素》強調精氣是神的物質基礎，五臟藏精氣的目的是“舍五神”。目前較多見的觀點為神的物質基礎是精氣，但關于神的功能現代醫家有不同看法。如韓成仁[8]提出五臟所藏之神是五臟所藏精氣的功能，七情是五臟精氣與功能活動統一表現在人體精神意識方面的各種現象。趙進喜[9]認為五臟藏神理論的神側重于精神之神，即個人的精神情志活動，包括意識、思維、情緒、感覺等心理活動，精神之神更偏向于強調神的功能。賈海忠[9]認為“兩精相搏謂之神”中那些看不見的內在變化為神，“并精而出入謂之魄”，魄就是生長的能量，是與精氣一起出入而產生的運動機能。因此，魄以精氣為物質基礎，其功能應與精氣的生理功能區分開來。

肺藏氣，氣舍魄，魄為陰，氣為陽。《靈樞·本神》中提到：“肺藏氣，氣舍魄”，魄依賴氣而存在，氣亦不能與魄相離絕。《黃帝內經素問集注》對“并精而出入者謂之魄”的解釋為“并精而出謂之魄，魄乃陰精所生，肺為陰臟，故主藏魄”，說明魄屬陰，藏于肺，故稱陰神。又肺主氣藏魄，魄為陰，故氣為陽。機體的陰陽平衡是健康的標志，若氣與魄陰陽平衡破壞則意味著疾病的發生。《靈樞·天年》中有云：“八十歲，肺氣虛，魄離，故言善誤。”氣虛魄離而陰陽不和，故精氣絕而言善誤。

1.2 魄主感覺、精神、心理

癡呆以認知障礙和精神行為心理異常為主要癥狀，與魄的功能所主多有重合[10]。魄為陰，主藏受，故能記憶，魄作為五神之一是可以被觀察到的，在外表現為病人之態。如《類經·藏象·十四》云：“魄盛則耳目聰明，能記憶，老人目昏耳瞆記事不得者，魄衰也。”陰陽是相對的，《素問·陰陽應象大論篇》言：“陰在內，陽之守也，陽在外，陰之使也。”故氣主陽、主外，魄主陰、主內。肺為主氣之樞，主宗氣生成、調節全身氣機和敷布水液等；魄的功用在能動作，覺痛癢，如《類經·藏象·十四》中提到：“魄之為用，能動能作，痛癢由之而覺也。”故觀察病人是否能動作、感覺痛癢，可以知道魄的功能正常與否，正所謂《素問·陰陽應象大論篇》云：“以我知彼，以表知里，以觀過與不及之理，見微得過，用之不殆。”氣的功能正常與否又可影響魄之功用，一方面，氣虛可致氣滯而變生痰濁瘀血直損腦絡；另一方面，魄之功用依賴氣功能的正常運轉，氣虛而不能守魄。

現代醫家多認為魄的功能類似非條件反射的感覺和動作，如嬰兒吮乳、角膜反射、啼哭等先天本能、冷熱痛癢感覺和四肢動作。劉百杰[10]根據專家經驗將魄功能失常分為三種，魄氣過強、魄用不足、魄機惑亂，并設計了魄要素評定表，設定了22種癥狀分屬上述三種證候，其中22種癥狀主要包括反應能力、情緒狀態、消化生殖功能、眼舌耳鼻的特殊表現、言語、記憶、意識狀態、肢體小動作等。

2 肺在竅為鼻，嗅覺減退與癡呆相關

鼻為肺之竅，鼻的功能反映肺的功能，如《靈樞·脈度》曰：“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知香臭矣。”肺陰陽調和，功能正常，鼻才能發揮正常的嗅覺功能。通過嗅覺功能、鼻之潤澤、鼻之通塞等，結合四診，察肺之功能。若肺氣不足，衛陽不固，則鼻易受邪毒侵襲，失去清肅功能，以致邪滯鼻竅，病久則傳化，以致氣血凝滯，濕濁壅塞鼻竅；或肺燥津虧，無以上輸，鼻失濡養，則肌膜枯槁而為病，鼻不和而嗅不靈，進而出現嗅覺功能減退。

最新研究表明，嗅覺功能減退對癡呆具有預測作用，且良好的嗅覺功能預示著癡呆的風險很低。Davangere PD等[11]在一項對老年人的身體健康和認知功能長達17年追蹤的研究中，記錄了1800人的認知減退情況及聽覺、嗅覺、觸覺和視覺的測試結果，該研究團隊將感覺能力與認知能力進行對比，結果發現各種感覺功能較好的人，患癡呆的風險較低；反之患癡呆的風險更高。尤其是嗅覺功能減退與癡呆高度相關，具有很高的靈敏度。更為重要的是，良好的嗅覺功能預示著癡呆的風險很低，尤其是結合認知能力評價量表進行評估時，該預示更加可靠。

3 肺在志為憂，抑郁可能致認知下降

憂思勞郁多傷肝脾，亦可傷肺，《黃帝內經太素·九氣》有云：“憂則氣亂傷魄，魄傷則肺傷也。”憂則氣不能舒，肺經清肅之氣不能下行，反而上壅，可發為胸中結滿等癥。《清代名醫醫案精華》[12]中載一則憂郁致神志異常的醫案：“場屋不遂，郁郁而歸，胸滿譫語，上不得入，下不得出……法宜舒通肺氣，使清肅下行，則邪火不擾，而胸滿自愈矣。”形為神之宅，神乃形之主，悲傷愁憂過度則傷神，且憂為肺之志，魄為肺之神，形神一體，神亂則形傷，最終形神共病，表現為精神、心理乃至軀體的異常狀態。如 《素問·舉痛論篇》云：“悲則心系急，肺布葉舉，而上焦不通，榮衛不散，熱氣在中，故氣消矣。”又《靈樞·本神》曰：“憂愁者, 氣閉塞而不行。”這些異常狀態是癡呆精神與行為異常的主要臨床表現。

抑郁可能導致認知功能下降。Byers AL等[13]綜合分析了大量關注抑郁與癡呆風險之間關系的研究，涉及全年齡段的抑郁癥或有抑郁癥狀的人群，結果顯示抑郁癥或抑郁癥狀與癡呆風險的上升高度相關。但目前抑郁與癡呆風險相關性的研究異質性較大，缺少前瞻性長期隨訪的研究。

4 肺合大腸，便秘可能預測癡呆

肺與大腸相表里，《靈樞·大惑論》：“岐伯曰：上氣不足下氣有余，腸胃實而心肺虛，虛則榮衛留于下，火之不以時上，故善忘也”，說明腸胃實而心肺虛是導致善忘的原因。在中風病的治療中，亦有以通腑泄濁法改善中風癥狀的相似應用。肺為金，主肅降，大腸傳導功能是肺肅降功能的體現與延伸，以大腸能出穢物之“表”，可知肺之肅降功能無礙之“里”，故大腸傳導功能正常是肺和氣利的先決條件。

便秘可能對癡呆有一定的預測作用。張彥紅等[14]招募55例血管性癡呆患者，46例非癡呆型血管性認知障礙患者，35例認知正常老年人作為正常對照組，分析中醫證候對智力狀態檢查(mini-mental state examination，MMSE)得分的影響，結果顯示腑滯濁留證是影響MMSE量表得分的重要因素。Jones JD等[15]發現，在帕金森患者中，便秘等胃腸道癥狀可能是認知損傷的早期標志。

5 從肺防治癡呆的中西之見

從肺入手以中醫藥手段治療癡呆已有相關臨床研究及醫案報道，主要從溫肺降濁[16]、肺與其他臟腑關系[17]入手，具有一定的臨床療效。國外已有學者探索、總結了肺功能、阻塞性肺疾病與認知下降的相關性證據，表明慢性肺疾病患者更容易出現認知障礙，但其復雜的病理機制尚不明確[18]。

肺腦的相關性是從肺立論防治癡呆的基石，國內亦有學者提出基于肺腦相關和絡病理論，運用肺腦同治的通補絡脈法治療特發性肺纖維化[19]。

6 思考與展望

癡呆是一種緩慢漸進的疾病，防與治同等重要，中醫學的五臟藏神理論對癡呆的防治具有很好的臨床指導意義。筆者認為肺藏魄，而魄主感覺能動、精神、心理，與癡呆關系密切。此外，現代研究表明嗅覺減退、抑郁、便秘與癡呆風險的相關性緊密，嗅覺減退和便秘對癡呆具有一定的預測作用，而良好的嗅覺功能預示癡呆的風險很低。因此，中醫從肺立論防治癡呆可行，且已有臨床證據支撐，在實際臨床應用中，應當重視魄所主功能、嗅覺、情志、便秘的變化，抓住肺腦相關的臨床征象，在中醫治未病的理論指導下，重視疾病證候轉變、病機演化，建立中醫疾病高危因素管理模式，調肺通腦，做到早預防，早干預。