基于“肝藏血，血舍魂”理論論治失眠

毛妍 吳麗林 黎鵬程 劉文龍

失眠是臨床常見病、多發病，易反復發作或慢性持續，長期失眠已成為冠心病、急性心肌梗死、心功能衰竭、高血壓病、糖尿病及抑郁癥等疾病的獨立危險因子[1-2]。口服鎮靜催眠類藥物，仍是國內外治療失眠的主要方法，雖然便利且起效快，但不良反應較多，停藥后易復發，具有成癮性、耐受性或戒斷性反應等問題[3]。結合現代發病特點，不良情緒的波動已成為失眠人群最常見的病因，中醫認為情志致病多責于肝，故從肝論治是改善失眠的重大突破口。因此，本文基于“肝藏血，血舍魂”理論，從“肝魂”角度認識失眠的發病病機，并挖掘現代實驗研究中基于“肝藏血，血舍魂”治療失眠的機制，論述應用該理論治療失眠的思路方法，為今后對失眠的有效治療提供借鑒。

1 “魂”與失眠中醫病機的相關性

失眠屬中醫“不寐”范疇，其總病機源于《黃帝內經》——陰陽失衡，營衛失調，臟腑失和，后世醫家對不寐的病機理論探討有著多樣性認識，但重心都離不開陰陽、氣血、臟腑。

1.1 魂與陰陽出入

有關不寐病機的最早認識出自《內經》的“陽不入陰”理論：夜晚衛氣不入陰，使陽蹺脈過盛，陰、陽蹺脈的脈氣不相交，“故目不瞑矣”[4]，這著重表明了陰陽相交對睡眠的重要性。睡眠的產生是由陽入陰的表現，而魂的正常運動也是由陽轉陰的過程，魂的出入運動與睡眠—覺醒規律息息相關[5]。正如《難經正義·三十四難》所言：魂本質為陽氣，陽主動主外，白晝陽氣升，魂陽出動隨血液運行全身，夜晚氣歸于靜，血流于肝，魂陽居于肝陰，則產生睡眠[6]。

1.2 魂與營衛運行

《靈樞·營衛生會》認為“氣血盛，其肌肉滑，氣道通”，營衛運行有常則能保證人體白天精神清爽，夜晚睡眠良好，即“晝精而夜瞑”[4]，可知營衛二氣正常循行也可調控晝夜節律，而魂伴隨著營衛的運行。《靈樞·淫邪發夢》曰：“正邪從外襲內……與營衛俱行，而與魂魄飛揚，使人臥不得安而喜夢。”[4]人在睡眠之時，衛外功能減弱，邪氣易由外入內侵襲人體，流竄臟腑，無處久定，與營衛同行，影響五臟藏神，飛揚游蕩魂魄與營衛，則導致不寐與夢象的產生。

1.3 魂與臟腑氣血

首先，肝魂與肝臟氣血互相依存。血是精神活動的載體，一旦肝藏血的功能受損，血不養神、血不化神導致不寐，如歷代醫家所論述“肝血虛，則虛煩不眠”“血不養肝，火擾其魂，則夢遺不寐”[7]，“夜寐多夢是血瘀”，可知肝血虛、血熱或血瘀皆使得魂無所居，肝不藏魂從而引發失眠多夢易驚，甚至夢囈、夢遺、夢魘或夢游等病癥[8]。同時肝主疏泄功能通過調節肝血與情志來影響魂，亦可從《內經》中得到啟發：“若數謀不決……欲伸則內擾神魂而致不寐。”[9]肝疏泄不及或太過皆影響肝魂穩定而導致不寐發生。反之，魂之運動也影響肝臟功能，如調控氣機、鼓動血脈、思考謀慮、肝主疏泄與現代醫學的應激調節都可歸咎于魂之運動[10]。

其次，人是形神相從、形神統一的整體，五臟涵養五神，為精神活動提供營養物質，五神調控五臟的生理活動[11]。《素問·病能論篇》曰：“人有臥而有所不安者，臟有所傷，及精有所乏，倚則不安。”[9]因此五臟功能受損皆可導致不寐，然而造成失眠的五臟間蘊含著相互制約的關系，但究其本質均來源于肝[12]。肝血虧虛日久，損傷心血加重失眠，所謂“母病及子，魂動神擾”[13]；肝木亢盛，易凌侮肺金，致易寤或頻寤[14]，所謂“木火刑金，魂魄難安”[13]。肝郁木旺，易犯脾胃，胃不和則臥不安，所謂“木旺乘土，橫犯脾胃”[13]；肝血不足引起腎精虧損，肝陽上亢，多見夜寐早寤[14]，所謂“精血同源，陰虛擾神”[13]。

2 當代學者對“肝藏血，血舍魂”論治失眠的研究探索

2.1 當代理論研究

睡眠是人體重要的生理現象，“寐”屬陰，“寤”屬陽，寤寐的交替循環實質上就是陰陽出入的動態變化[15]，根據中醫經氣流注理論，有學者發現陽中之陰的“肝魂”流入陰中之陽的“肺魄”這一過程正與睡眠“陽入于陰”的生理過程相契合[16]，且失眠、易驚、多夢、易醒等癥狀表現亦均由魂魄不安導致，則臨床可從魂魄論治失眠。同時，衛氣不得入于陰和營衛之氣衰少，造成營衛失和，肝魂失養，也是導致失眠的重要病機，臨床上常用半夏秫米湯、桂枝加龍骨牡蠣湯等調和營衛，改善睡眠頗有療效[17]。王海軍[18]強調肝血肝陰不能舍魂是不寐發生的關鍵機制，所有的治法方藥都要著眼于“肝藏血，血舍魂，魂主睡眠”這一理論來。肝作為氣血升降之樞紐，對人體臟腑氣血陰陽的平衡起著決定性作用，有學者注重把握“肝之陽氣易亢逆，肝之陰血易虧虛”的病理特點，治療失眠時以肝為中心，順肝之秉性，兼顧其他臟腑，維持人體氣血陰陽的協調[19]。

綜上可知，當代學者對“肝藏血，血舍魂”論治失眠的認識，基本承襲了古代醫家的思想主張，魂伴隨陰陽出入、營衛運行，并與臟腑氣血相互影響，魂的運動與睡眠—覺醒規律息息相關，若肝魂功能異常，動態平衡打破，則會出現陰陽更替、癥狀混合的病癥。此外，有學者創新性地把中醫“魂”與人格結構理論中的弗洛伊德和榮格理論作對比，發現魂與弗洛伊德的“本我”、榮格的“集體潛意識”類似[20]，將中西概念對應解釋，得出的魂在人格心理學上的定位，增進了現代對中醫“魂神”文化的理解。除了失眠癥，當今常見的精神疾病和心理疾病,如抑郁癥、精神分裂等，均可由魂的正常功能受損導致，在治療時要把握以魂為關鍵、從肝論治的治則，辨證施治。

2.2 當代實驗研究

王思宇等[21]證實酸棗仁湯不僅能有效提高患者血清5-羥色胺、褪黑素含量，降低血清白介素-2受體、白介素-8及腫瘤壞死因子-α等的含量，改善原發性肝癌伴肝血不足型失眠患者的失眠狀況，還能增加血紅蛋白、前白蛋白含量，改善肝血不足的癥狀。李梅等[22]發現加味酸棗仁湯聯合右佐匹克隆可以在提升血清5-羥色胺與多巴胺水平上來提升焦慮性失眠患者的睡眠質量。

林炳岐等[23]選用四逆酸仁湯合方疏肝解郁、養血安神，發現其分子生物學機制與上調大鼠海馬中γ-氨基丁酸(gamma-aminobutyric acid，GABA)、γ-氨基丁酸A型受體α1(gamma-aminobutyric acid type A receptor alpha 1，GABAARα1)、γ-氨基丁酸A型受體γ2(gamma-aminobutyric acid type A receptor gamma 1，GABAARγ2)蛋白表達，降低鈉—鉀—氯共轉運體1 mRNA蛋白表達進而促進GABA與神經元發揮神經抑制性保護作用相關。王慧等[24]研究顯示酸棗仁湯可通過干預失眠大鼠大腦皮質谷氨酸(glutamate，Glu)受體中代謝性谷氨酸受體1(metabotropic glutamate receptor 1，mGlu1)、代謝性谷氨酸受體2(metabotropic glutamate receptor 2，mGlu2)的mRNA表達量，以達到改善睡眠的功效。游秋云等[25]用酸棗仁湯對快動眼睡眠被剝奪大鼠進行干預，發現GABAB1 R表達增強，激活了環腺苷酸/蛋白蛋白激酶A/cAMP反應元件結合蛋白(cAMP-PKA-CREB)的信號通路，從而調節睡眠剝奪大鼠的晝夜節律。

從以上研究結果可知，基于“肝藏血，血舍魂”理論的方藥或治療方法，能有效改善失眠問題，其機制如下：(1)通過調控神經遞質及其受體的表達，如提高5-羥色胺、GABA等抑制性神經遞質的表達，降低Glu、前白蛋白等興奮性神經遞質的表達，從而調節神經—內分泌—免疫網絡；(2)通過影響白介素-8、腫瘤壞死因子-α等細胞因子的分泌改善睡眠質量；(3)通過激活cAMP/PKA-CREB信號通路，來實現安神的效果；(4)通過提高血紅蛋白、前白蛋白等含量改善血液循環，以促進睡眠。上述研究雖然在實驗設計方面存在一些爭議，動物造模的證型是否符合中醫失眠證型，相同方藥濃度與劑型對不同實驗對象結果造成的影響也需反復驗證[26]，但這些探索都推動了中醫藥現代化進程，展示了中藥復方治療失眠具有多成分、多靶點、多途徑的優勢，值得進一步挖掘其潛在的機制。

3 基于“肝藏血，血舍魂”理論探討失眠的治療思路

3.1 和氣血安肝魂

不寐咎于陰陽失調，氣屬陽，血屬陰，氣血失調是陰陽失調的具體表現，參與了不寐全部的病變過程，肝氣條達，肝血充盈，是魂歸藏于肝的前提和物質基礎，所以國醫大師顏德馨歸納出“衡法”的治療理論[27]，通過調和氣血安定肝魂之法治療失眠，并辨證論治后總結出四種證型：(1)肝郁氣結型：此階段肝失疏泄，氣機郁滯，治法以疏肝理氣、解郁寧神為主，方用丹桅道遙散加減，以防出現久郁化火的病變；(2)氣郁化火型：氣有余便是火，陽浮上越，治先疏肝理氣、清瀉肝火，再配以鎮驚安神之品，方用柴胡加龍骨牡蠣湯加減；(3)氣滯血瘀型：常出現虛實錯雜之象，治法多為疏肝調血、活血祛瘀、養血安神，方用血府逐瘀湯加減；(4)氣血兩虛型：多見心脾肝三臟氣虛血弱，治取中焦，健脾益氣、補血養神，再佐以柔肝疏肝，方用歸脾湯加減。

此外，氣滯痰阻，血瘀痰凝，氣血失調又可導致痰濁形成，痰蒙心竅，或痰郁化火擾動心神。顏氏恪守氣血以調暢為關鍵的本質特征，結合中醫辨證論治理論，常用治“氣”藥(柴胡、枳殼、桔梗、香附等)和治“血”藥(丹參、川芎、赤芍等)，或配伍引經藥(入心、肝經)，或助眠安神藥及藥對屢獲良效[28]。祝諶于教授治療不寐的經典藥對為半夏配伍夏枯草，女貞子配伍旱蓮草，因半夏得至陰而生，夏枯草得至陽而長，女貞子冬至而采，旱蓮草夏至而收，以上藥對合而為用有引陽入陰，互通陰陽之功效，陰陽相交，魂自安藏[29]。

3.2 暢氣機調情志

當今快節奏的生活工作使人們產生了巨大的精神壓力，最易產生郁、怒、思的情志，而肝在志為怒，肝喜條達惡抑郁，若復雜的情緒難以調節發泄，必形成肝郁火旺之勢，又郁、怒的情緒與肝最為密切，故怒、郁最易傷魂導致不寐。名醫趙紹琴認為不寐多由肝膽郁熱，心肝火旺所致，治宜運轉樞機，疏調氣機，善用柴胡、黃芩藥對升清調氣，解郁退熱，和解少陽，佐以川楝子入肝膽經，瀉火熱郁結，郁熱已泄，則不寐自愈[30]。

名醫施今墨認為五志七情太過與不及皆可影響及肝，肝不藏魂，魂不守舍則夜臥不安，驚駭多夢，此時常用疏肝解郁之法，選方多為逍遙散、炙甘草湯、柴胡加龍骨牡蠣湯等[31]。施氏臨證善用對藥以示不寐之病機，常用藥對有:龍骨配牡蠣、遠志配石菖蒲、黃連配阿膠、茯苓配茯神、肉桂配黃連、珍珠母配磁朱丸[31]。值得注意的是現代臨床上常見的精神疾病如焦慮癥、抑郁癥以及更年期精神病、躁狂憂郁癥等，都伴有失眠的主要癥狀，應重視辨證與辨病相結合，辨證用藥與情志疏導相輔佐，在積極治療原發疾病的基礎上，針對病因，采用暗示、開導、釋疑、感化等方法開展精神治療以改善睡眠[32]。

3.3 心肝神魂同治

“魂”現普遍定義為隨神往來的精神活動，《辨證奇聞·離魂》[33]曰：“心，肝子，虧則無液耗肝，肝又傷，肝傷則血燥，血燥則魂不藏。”根據五行相生規律，肝為心之母，心為肝之子，心血虧則耗損肝陰，影響肝魂，即“子病及母，魂神無主”，相反也可出現“母病及子，魂動神擾”[34]。心藏神，肝藏魂，魂神互相影響，不寐病位多在心肝兩臟，魂神同病。

裘老治療不寐從整體出發辨證論治，清心、養心、寧心與清肝、養肝、疏肝并重，在譴方用藥上隨證求變。如清熱安神常用黃連配淡竹葉、辰燈芯清心經實熱，生地、麥冬、玄參清心經虛熱；養心安神多以酸棗仁、柏子仁、丹參等為主，特別是酸棗仁，臨床上最為常用；重鎮安神多用生龍骨、生牡蠣、龍齒等。疏肝解郁善用柴胡、郁金、合歡皮、玫瑰花等；清肝瀉火多以牡丹皮、黃芩、龍膽草等；養肝柔肝多用丹參、當歸、白芍、酸棗仁[35]。此外，還需格外注重脾胃營衛固護與患者心理調護。

3.4 自擬滋水清肝飲治療

《讀醫隨筆·證治類》[36]曰“肝者，貫陰陽，統氣血……握升降之樞也”，因此恢復肝藏血舍魂及主疏泄的生理功能，有助于平衡陰陽氣血臟腑，提高治療失眠的臨床療效[37]。隨著現代社會高速發展，人們心理壓力也逐漸增大，失眠患病率不斷升高，失眠群體趨向年輕化，且失眠通常伴隨情志問題，情志異常又進一步加重失眠，形成惡性循環[38]。情志不遂，木不條達，陰血耗傷，則魂失濡養；甚至急躁易怒，肝郁化火，虛熱擾魂，都導致失眠多夢，臨床多見陰虛肝郁，血不養魂型，予自擬滋水清肝飲，以奏滋陰養血、疏肝安魂之效。處方：生地黃15 g、山藥15 g、山茱萸15 g、醋炒柴胡10 g、炒白芍15 g、牡丹皮10 g、炒梔子10 g、當歸10 g、炒酸棗仁碎15 g、生龍骨先煎30 g、生牡蠣先煎30 g、茯苓10 g、澤瀉10 g、炙甘草10 g，囑保持心情舒暢勿急躁或抑郁。

本方實為六味地黃丸合丹梔逍遙散加減而成，方中生地清熱養陰、涵養肝木，為君藥；山藥、山茱萸滋補肝腎，柴胡、白芍疏肝解郁、養血柔肝共為臣藥；佐以牡丹皮、梔子清瀉肝熱，當歸、酸棗仁養血安神，龍骨、牡蠣重鎮安魂，茯苓、澤瀉利濕泄濁；炙甘草健脾和中，調和諸藥。全方配伍滋腎水、涵肝木，又兼疏肝清熱，令肝氣條達，故魂藏于肝，夜寐轉安。臨床上仍需謹守病機，因證遣方用藥，才能收獲佳效。

4 總結

不良情緒的波動越來越成為導致失眠發生的主要原因，其中以情志失調為主因所致的失眠，均可從肝辨證論治，從“肝藏血，血藏魂”角度論治失眠仍具有較大的臨床價值。中醫對不寐的治法方藥繁多，其相關文獻以理論基礎研究居多，“肝藏血，血舍魂”治療失眠的調控機制值得進一步挖掘，臨床報道偏向于個體經驗和療效觀察，且臨床療效評定標準不一[39]。本文通過論述“肝藏血，血藏魂”論治失眠的古今理論基礎、現代實驗研究進展與臨床治療思路，以期為臨床醫師與科研人員提供借鑒，從理論、臨床、實驗全方面的系統論證肝藏血舍魂可做為今后的重要研究方向[40]。