從《金匱要略》下利方特點探析四氣五味組方思路

李夢緣 劉汶

中藥的性能，也稱作藥性，包括四氣、五味、升降浮沉、歸經、毒性等，是指藥物發揮療效的物質基礎及治療過程中體現的作用，其中藥的四氣五味特性是重要組成部分。四氣又稱四性，包括寒、熱、溫、涼及無明顯寒熱偏性的平性藥。五味包括酸、苦、甘、辛、咸五種基本藥味，同時淡、澀兩味也較常見。性味可反映藥物本身屬性，提示藥物主治功能，體現治則治法等[1]，是臨床組方的基礎，依照四氣五味制方可維護臟腑間五行平衡關系，調理臟腑陰陽升降之勢[2]，其拆分與組合效應皆有藥理基礎的支持[3]。《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》中記錄了“嘔吐、噦、下利”三證的治療，其中下利部分記載的九個方證病機各異，處方組方靈巧、配伍嚴謹、用法靈活，結合《金匱要略》下利方特點可從用藥及配伍、煎法、服法方面進一步探析基于四氣五味的組方思路。

1 四氣五味指導藥物及其配伍的應用

1.1 四氣五味指導藥物不同炮制狀態的選取

四氣五味是中藥的基本性能，全方主要性味特點往往影響著方中不同炮制狀態藥物的選擇。中藥經過炮制可增強或改變藥物性味功能，以提高某方面的臨床效果或擴大其應用廣度，如風寒外襲當辛溫解表者可應用麻黃，若表證已解咳證加重時則應蜜制等。服務全方之性味可通過選用不同炮制狀態的藥物實現。以《金匱要略》下利方為例，大承氣湯證熱結里實已甚，腑氣不通必逆行于上，三焦俱傷，氣血皆傷。大黃苦寒，能泄能清，在不同炮制狀態下瀉下效力有所差異[4]，《本草備要》[5]言酒者可“宣，行藥勢”，“引藥至極高之分”，因而大承氣湯中大黃需酒洗，一則酒性稍溫可稍緩大黃苦寒直下之性，使其達實結之前可兼清上逆之氣熱；二則酒洗可令大黃兼顧血分之熱毒。

1.2 四氣五味指導藥物用量的確定

全方性味的效力及歸屬可在一定程度上通過選擇藥物的不同用量實現。藥物用量也常與藥物配伍協同作用，相同藥物組成的處方可因用量不同使得全方性味偏性稍異而應用于不同病證。以《金匱要略》下利方為例，陰寒內生，陽氣衰微，病情危篤者，唯辛熱純陽之品才可散寒復陽，根據病證及病者體質情況應用四逆湯、通脈四逆湯治療，二方藥物組成一致，唯有后者附子、干姜用量更大，使全方辛熱之性大增，大熱能破內盛之陰，辛者能散，可使內外通達，以助陽回。陽明腑實熱結旁流者，治當苦寒攻下為主，應用以苦寒大黃為君的小承氣湯治療；厚樸三物湯雖與小承氣湯藥物組成相同，但此證氣滯重于積滯，治當以下氣為主，故增厚樸至八兩為君，全方以辛散苦降之行氣除滿之力為重，現代研究對此也有所驗證[6]。

1.3 四氣五味指導藥物配伍的組合

性能功效相似的藥物配合使用可形成協同作用，相輔相成，以增強療效。以《金匱要略》下利方為例，治療濕熱下利當利濕清熱，全方應以苦寒為主，《金匱要略心典》[7]曰：“白頭翁湯苦以除濕，寒以勝熱也。”因而所用白頭翁湯全方皆為苦寒之品，以治其濕熱蘊腸之本，秦皮兼有澀味可收斂固澀以收澀止痢，以緩其下利不止之標，性味相合，共奏清熱解毒、涼血止利之效。黃芩加半夏生姜湯可應用于嘔利并見之熱證，方中黃芩苦寒，能泄能清，可清少陽陽明之邪熱；芍藥味苦能泄，味酸可斂，可助黃芩清解少陽郁火。

性能功效相反的藥物配合使用可形成牽制效應，相反相成，達到治療目的。以《金匱要略》下利方為例，若下利屬寒熱夾雜寒重于熱之證，當寒熱皆顧，章節中提到的《外臺秘要》黃芩湯一方中除黃芩苦寒行清熱之功外，余下皆為甘辛性溫之品，全方味主甘辛兼苦，性主溫熱兼寒，可溫中散寒兼清熱，寒熱俱治。

性味相制可減毒，有毒者當制其峻烈燥急[8]。通過配伍制約某些藥性峻猛或有毒的藥物以減輕或消除可能存在的不良影響。以《金匱要略》下利方為例，大腸熱毒郁結見下利，里急后重，腹痛便膿血等癥者，當予紫參湯以苦寒清熱，解毒止利。《本草綱目》[9]中記載紫參苦寒小毒，可治療下痢、吐血不止、臉上酒刺，與甘草合用可使藥性緩和。四逆湯證、通脈四逆湯證病情危急，所用附子皆為有毒之生附子，故與甘草相伍稍平附子毒性。

處方的不同性味特點可通過同一藥物的不同配伍實現。以《金匱要略》下利方為例，中焦虛寒，運化失司，氣血不固之虛寒下利便膿血者，應予桃花湯治之。而治療瀉痢日久、滑脫不禁者則應予《傷寒論》赤石脂禹余糧方澀腸止利。二方均應用赤石脂澀腸止瀉，然桃花湯證病偏中焦，因而澀重止瀉去其標的同時配合辛甘之品溫中散寒治其本。而赤石脂禹余糧方證在《傷寒論》中以傷寒誤下致心下痞、下利不止引出，病位主在下焦，病機為下元不固，且因正氣耗傷嚴重需急用固澀之品澀腸止利，故而應用與赤石脂之甘澀相仿的禹余糧配伍，以增澀腸止瀉之力，由此全方味澀甘性溫，直指澀腸固脫止利之效，可資鑒別。

2 四氣五味指導藥物煎法的選擇

除藥物及其配伍的選擇外，四氣五味對組方的影響還體現在藥物的煎法方面。一般而言，根據藥物性能、質地的不同，煎煮方法也隨之改變，如礦物類藥物需先煎、芳香類藥物多后下等。但除藥物本身的性能特點外，根據所治之證不同，為服務全方之性味特點，還可在保證用藥安全的前提下對無特殊煎煮要求的藥物的煎法進行適當調整。如若以辛散宣發、寒涼清熱為主，則可武火短煎以保留藥物的銳性；若以甘溫養益為主，則可文火慢煮以留存藥物滋養補益之性。以《金匱要略》下利方為例，虛寒下利膿血者治時當酸澀收斂止血與溫中散寒并舉，所用桃花湯為避免收斂之性受制，將赤石脂一半隨他藥同煮，一半研為末加入煎成的藥汁，如此既可保全赤石脂酸澀收斂之性以澀腸止利止血，又可得干姜之辛散以溫中散寒。治療下利后虛煩者所用梔子豉湯由梔子、香豉組成，因本證屬下利后余熱未清，無形之熱上擾，需令所清之熱為無形之熱，故而先煮梔子再入香豉以保留香豉辛散宣發之性，如此方可直指無形之熱。

3 四氣五味指導藥物服法的選擇

全方性味的實現需配合適當服法。《內經》曰：“治熱以寒，溫以行之；治寒以熱，涼以行之”，闡明了服藥方法的基本準則。中藥服法不單單指其本身何時服用、如何服用，還可配合他法以達其功效，如熱服辛溫解表藥后需加蓋衣被、啜熱粥以助汗出，增強辛溫發散之力。過用可生新疾，過用辛熱可傷津耗氣，過用苦寒易傷陽，因而應根據病證及藥物特點還應注意服藥周期，及時停藥。以《金匱要略》下利方為例，“若所利之氣不臭，所下之物不粘，則謂氣陷腸滑”[10]，虛寒氣利當收斂固澀、和中補氣并行，訶梨勒散方中單藥訶子味酸澀性平，長于澀腸止瀉且其作用較溫和，若僅以此一藥治之利雖可止，然中氣下陷未糾，藥停后必復下利，因此訶梨勒散服時以粥調和填補和中之位，如此方可達收澀、和中之效。桃花湯全方味甘辛澀，性溫熱，利止當停服以免收澀溫熱之性太過反致大便不下；白頭翁湯主苦寒，雖未言明何時停服，但“不愈更服”的服法也提示臨床治療時當隨時注意病證變化，不得過用以免苦寒傷中；著眼于實熱內結下利癥狀消失后調理的梔子豉湯服時當得吐則止，提示無形邪熱得除則止，因方性本具苦寒易復下利，不可過用。

4 結語

致病因素作用于人體可致氣血陰陽盛衰有偏或臟腑經絡活動失常，應用藥物治療意在糾正機體出現的異常。四氣五味皆反映了藥物對于人體的作用傾向，其作用與影響貫穿于組方始終。結合《金匱要略》下利方的組方特點可知藥物的炮制狀態、用量及配伍的不同影響藥物自身或全方性味的效用，有擴增、加強、制約療效等作用；藥方的療效實現有時需配合特殊煎煮方法；處方性味效能的有效發揮有時需配合適合的服用方法。值得注意的是，煎服方法常被忽略，但這同樣是四氣五味指導下的組方思路中不可缺少的部分。通過分析《金匱要略》下利相關方證的方性特點，可從用藥配伍、服法、煎法方面進一步理解基于四氣五味的組方思路，有助于使臨床組方更具有針對性與準確性。