基于火郁視角的升降散治療溫疫的理論探析

胡勇 何偉 佟雅婧

《傷寒瘟疫條辨》言溫疫“火熱內伏，三焦怫郁”，以“升降散”為治疫之主方，收效卓著，由此形成以溫病學說為基礎的溫疫辨治理論，后世醫家多有推崇。蒲輔周言：“治溫疫之升降散，猶如四時溫病之銀翹散”[1]，并將之廣泛用于各種感染性疾病。溫病大家趙紹琴先生更將升降散作為“火郁發之”的代表方，臨證但見火郁而心煩急躁，心中憒憒然，莫名所苦者或雜病而見火、痰、瘀阻滯經脈之升降散方證者，皆用此方治療[2]。目前，升降散更廣泛運用于中醫藥防治新冠肺炎的診療實踐之中，有學者對不同版本的中醫診療方案進行整理、分析，發現升降散的使用頻率位列第二，僅次于麻杏石甘湯[3]。然而對于升降散治療溫疫的證機內涵尚未完全明晰，本文擬從“火郁”視角探析升降散治療溫疫的方證特點及應用機制。

1 溫疫為感觸溫熱癘氣所致

溫疫是指一類具有強烈致病性和傳染性的疾病，其發病多由感觸溫熱癘氣或雜氣所致，屬于廣義“瘟疫”的范疇。《內經》于“疫”“癘”之分，則謂天運化“疫”，地運化“癘”，二者不過上下剛柔之異，又以五行統之，即所謂“五疫”。而按之實際，則“疫”“癘”皆有寒、溫之別，“溫癘”“溫疫”多，而“寒癘”“寒疫”少[4]。《素問·本病論篇》指出：“溫癘暖作，赤氣彰而化火疫。”《素問·六元正紀大論篇》亦言：“其病溫癘大行，遠近咸若。”因此后世醫家多將溫疫歸屬于“火疫”，將其納入溫病的范圍，如吳又可《溫疫論》言“夫溫者熱之始，熱者溫之終，溫熱首尾一體，故又為熱病即溫病也。又名疫者，以其延門闔戶，如徭役之疫，眾人均等之謂也”，認為溫熱病與溫疫都具有傳染性，名異而實同。陸九芝《世補齋醫書》則稱“溫為溫病，熱為熱病……與瘟疫辨者無他，辨其傳染不傳染耳”，認為溫病與溫疫二者的區別主要在于溫疫有傳染性而溫病無傳染性。二者的觀點皆有片面之處，溫病與溫疫的區別主要在于溫疫具有強烈傳染性，能夠導致大流行；溫病則有的不傳染，有的傳染不會導致大流行，因此不能稱之為“疫”，即溫病的范圍廣，溫疫的范圍窄，“溫病”包括“溫疫”[5]。

2 “火郁”是溫病及溫疫的重要病機

“火郁”一詞首見于《內經》，《素問·六元正紀大論篇》中言：“火郁之發，太虛腫翳，大明不彰，炎火行。”郁者，抑遏也；火郁為火熱遏伏于內不得透發之義。火郁產生的根本原因在于氣機郁遏不達，升降出入不利，陽氣失于沖和之性[6]，郁而化熱，進而出現種種證象，如《素問·六元正紀大論篇》中所羅列的“少氣，瘡瘍癰腫，脅腹胸背……瘍痱，嘔逆，瘛瘲骨痛”等。《內經》提出“火郁發之”的治療原則，概言之為清、透二字，有熱當清，有郁當透，“暢達氣機，祛其壅塞”，使郁火得以透達發越，堪為后世圭臬。

金元醫家劉河間認為表里內外諸熱證者皆在于“陽氣怫郁”，《素問·玄機原病式·六氣為病篇》曰：“郁，怫郁也。結滯壅塞而氣不通暢，所謂熱甚則腠理閉密而郁結也。”在治療上，劉氏則主張“一切怫熱郁結者，不必只以辛甘熱藥”，而應以清宣透泄為治，創立辛溫寒涼，表里雙解之防風通圣散方證，使火郁的治療有了新的突破。明清時期，溫病學派認為溫病衛、氣、營、血四個階段均可出現火郁之證[7]，正如《溫熱論》言：“熱郁則津液耗而不流，升降之機失度，初延氣分，久延血分。”在治療上主張輕靈流通、開泄郁滯，根據病程分別采用辛涼宣透、透熱轉氣、涼血散血之法。同時，火熱怫郁也是溫疫發病的重要機理，《傷寒瘟疫條辨·溫病脈證辨》言：“溫病得天地之雜氣，受病于血分，由口鼻入，直行中道，流布三焦，散漫不收，去而復合，受病于血分故郁久而發。”楊栗山明確指出溫疫怫熱在里，由內達外的特點，秉承“火郁發之”的制方理念，訂立以升清降濁、表里雙解的升降散為主方治療溫疫，進一步拓展和深化了“火郁”理論的應用范圍。

3 升降散本為溫疫而設

升降散原名賠賑散，出自陳良佐《二分析義》，制方人已不詳。《傷寒溫疫條辨》指出：“是方不知始于何氏，《二分析義》改分量服法名賠賑散，用治溫病，服者皆愈。”楊栗山將其輯錄于《傷寒瘟疫條辨》并更名為升降散，組成：白僵蠶(酒炒)二錢、全蟬蛻(去土)一錢、廣姜黃(去皮)三分、川大黃(生)四錢。上為細末，合研勻，用黃酒一盅，蜂蜜五錢，調勻，冷服，中病即止。

《傷寒瘟疫條辨》將此方列為治疫十五方之總方，主治溫病，表里三焦大熱，其證不可名狀者。升降散方后按中記載了二十二組征象，歸納起來可分為七類[8]：(1)升降失調，如頭痛、眩暈、胸膈脹悶，心腹疼痛，嘔噦吐食；上吐下瀉，身不發熱者；腹痛雷鳴，小便不通，大便久瀉無度者；(2)正邪交爭，如憎寒壯熱，骨節酸痛，飲水無度者；(3)氣分熾熱，如身熱如火，煩渴引飲；四肢厥冷、身冷如冰，而氣噴如火，煩躁不寧；咽喉腫痛，痰涎壅盛者；(4)氣血兩燔，如斑疹雜出，有似風丹風瘡，甚至遍身紅腫發塊者；(5)血熱妄行，如血從口鼻出，或目出，或從大便出；小便澀淋如血，滴點作痛，不可忍者；(6)熱盛生風，如肉瞤筋惕，舌蜷囊縮，舌出寸許，攪擾不住者；(7)竅閉神昏，如譫語狂亂，不省人事，如癡如醉者；或熱盛神昏，形如醉人，哭笑無常，手舞足蹈，如見鬼神者。種種癥狀無不表明雜氣侵犯人體后，火熱怫郁表里三焦，升降失調之象。

楊栗山將賠賑散更名為升降散的理由有二：一是取意于本方的功效，“僵蠶、蟬蛻，升陽中之清陽；姜黃、大黃，降陰中之濁陰，一升一降，內外通和，而雜氣之流毒頓消”；二是效法河間雙解散之透邪解郁之法意，其云：“名曰升降，亦雙解之別名也。”楊栗山以“火熱怫郁”立論辨治雜氣所致溫疫，火熱內伏是升降散的證機所在，同時也是本方運用于溫疫的重要理論依據[9]。

4 火郁是溫疫發病的重要病理機制

4.1 溫疫發病的主要形式為雜氣所犯，表里兩感

雜氣為癘氣的別稱，是導致溫疫發生的主要原因。《傷寒瘟疫條辨·溫病與傷寒根源辨》指出“雜氣者，非風非寒非暑非濕非燥非火，天地間另為一種偶荒旱潦疵癘煙瘴之毒氣也”。雜氣侵犯人體，自口鼻而入臟腑，由血分而發出氣分，其發病形式與傷寒不同，多表現為兩感發病。楊栗山認為“兩感”為“表里俱病，陰陽并傳，謂之兩感，乃邪熱亢極之證”，其傳變次序為太陽與少陰同病、陽明與太陰同病、少陽與厥陰同病三種類型。根據現有臨床資料，可知肺系疫病如重癥急性呼吸綜合征、新冠肺炎醫學觀察期其表證較為輕微，甚至無表證，多伴有氣機不暢，升降失常的胸悶、心煩、低熱、腹瀉等火郁證候[10]，提示本病發病多屬于太陰與陽明兩感，病位多在肺與脾胃。楊栗山指出雜氣溫病，其發病“內之郁熱為重，外感為輕”，甚至“無外感而內之郁熱自發”，可見表里兩感，火熱怫郁是溫疫初起的重要病機。

4.2 溫疫的病機內涵是升降失調，氣化不利

《素問玄機原病式·熱類》言：“郁，怫郁也，結滯壅塞而氣不通暢。”火熱內伏，氣機怫郁，三焦氣化不利，水液不得宣通，則濕濁內生。正如《宣明論方·水濕門》言：“濕本不自生，因于火熱怫郁，水液不得宣通，即停滯而生土濕也。”濕熱相合，郁閉肺竅，氣化不利，宣肅失司。《傷寒溫疫條辨》言“溫病怫熱內郁咳嗽”，故溫疫初期多見身熱不揚、干咳、舌紅苔黃膩之證，久之可見郁熱化燥傷津，干咳或痰少而黏、口燥咽干或咽痛等[11]。濕熱搏結，侵犯膜原，彌漫三焦。三焦者，內通厥陰，外聯少陽，又為孤府，內藏相火，火熱內伏，兩陽相搏，氣機郁閉則邪無出路，竄攻上下，波及相關臟腑，出現種種復雜見癥[12]。此時患者全身癥狀突出，癥見反復發熱，可伴有胸悶、氣短、喘促、心煩，少數患者伴有惡心嘔吐、腹瀉或大便粘滯不爽等癥狀。種種表現，無非火熱怫郁，三焦氣化不利，升降失常之證。

4.3 溫疫病機演變的關鍵為邪入氣營，耗血動血

火熱怫郁，邪入氣營，逆傳心包，而成耗血動血之勢，出現郁熱迫血妄行或郁熱煎熬陰血成瘀之勢。《傷寒瘟疫條辨·吐血》言：“溫病吐血與衄血，皆屬熱毒內郁，經絡火盛，火載血液而妄行。”疫毒閉肺，灼傷營血，可見高熱喘促、咳吐黃痰，或咳血、衄血，出現紫紺、胸悶、喘促加重，舌紫暗，苔黃厚膩，脈弦滑數急或浮大無根，可伴有陽明熱結腑實或蓄血之證，病情較為兇險[13]。若熱灼心包，神機閉阻，出現神昏、譫語之證，如《傷寒瘟疫條辨·譫語》言：“熱邪深入，蓄于胸中，則昏其神氣。”若不能及時截斷病勢，則會進一步出現煩躁、四肢厥冷而胸腹灼熱等內閉外脫之象，是為火熱怫郁，邪入氣營，氣血兩燔之證。

4.4 溫疫后期病情轉歸的機制為耗氣傷陰，主客交渾

火熱久稽，成濕化燥，邪氣入營，復因藥邪，皆能耗氣傷陰，出現正虛而郁火不得外發，留而不去，與血脈合而為一的“主客交”。《溫疫論·主客交》言：“客邪膠固于血脈，主客交渾，最難得解。”主客交渾為溫疫后期正氣虧虛而余毒留戀之證，正如《傷寒瘟疫條辨·復病》言：“溫病邪熱自內達外，血分大為虧損，無故最善反復。”此時患者全身癥狀已明顯改善，偶有輕咳少痰或無痰，低熱、口干或泛苦、心煩或困倦乏力、納差、大便不暢或粘滯不暢，舌紅苔薄白或見裂紋等氣陰兩傷或陰虛血瘀之證[14]。若后期調養不當，或雜投溫補，或情志怫郁，或飲食不慎，或勞逸失度，可致余熱復熾，怫郁再起，病情反復。

5 火郁發之是溫疫治療的重要思路

5.1 辛涼宣散，表里雙解是溫疫初起的首要治則

“火熱怫郁”是溫疫的重要病機，故“火郁發之”是升降散治療溫疫的證機所在。《類經》在注解“火郁發之”時，指出：“凡火所居，其有結聚斂伏者，不宜蔽遏，故當因其勢而解之、散之、升之、揚之，如開其窗，如揭其被，皆謂之發。”而溫疫初起，郁熱由里達外，此時治療當以辛涼透邪，疏解郁熱為第一要法[15]。如《傷寒瘟疫條辨》明確指出：“蓋溫疫熱郁自里達表，亦宜解散，但以辛涼為妙。”升降散中僵蠶、蟬蛻辛涼透邪，達熱出表，大黃、姜黃苦寒降泄，瀉熱于里，有辛涼宣散，表里雙解之功。溫疫初期，郁熱在內，表證明顯者，用升降散加味，為因勢利導，內外分清之法，而為“火郁發之”治法的重要代表。

5.2 升清降濁，疏利三焦是溫疫中期的重要治法

溫疫火熱怫郁，里氣郁結，穢濁阻塞，升降失調，三焦氣化不利，常見小便淋漓不暢或小便不通，或陽明熱結，腑氣不通之證。故升清降濁，疏利三焦也是升降散治療溫疫的重要治法。《傷寒瘟疫條辨》稱僵蠶“清化而升陽”；蟬蛻“清虛而散火”；大黃“大寒無毒，上下通行”，姜黃“祛邪伐惡，行氣散郁”。方中蟬蛻、僵蠶能使三焦清氣上升、外達，大黃、姜黃能使邪熱下行，疏通里滯，具有升清降濁，疏利三焦之用。溫疫中期，邪氣入里，邪盛勢急，蘊火化毒，內閉肺竅，礙脾化濕，郁遏三焦，氣機逆亂，升降失常，可見發熱面紅，咳嗽，痰黃粘少，喘憋氣促，疲乏倦怠，口干苦粘，惡心不食，大便不暢，小便短赤等癥狀[16]，可以升降散加減或合用他方，隨證治之。

5.3 透熱轉氣，營血兩清為溫疫極期治療的關鍵

溫疫極期，火熱怫郁，熱入營血，氣血兩燔，多見氣分熱盛或熱邪壅遏，迫血妄行之證。《溫熱論》言：“乍入營血，猶可透熱，仍轉氣分而解。”升降散中蟬蛻、僵蠶疏氣分之邪，姜黃散氣分之郁，大黃瀉氣分之熱，能宣通郁滯，上清下奪；熱邪彌漫三焦，邪入營血，壅遏血絡，升降散中僵蠶、蟬蛻辛涼開泄，大黃苦寒降泄，涼血活血，無涼血止血藥寒涼遏伏，血止留瘀之虞，全方功能透熱轉氣，氣營兩清，澄本清源。對于溫疫毒入營血、氣血兩燔之證，可以清瘟敗毒飲合升降散治之。

5.4 補瀉兼施，分離主客是溫疫后期的重要治法

溫疫后期，邪伏陰分，主客渾受，正氣虧虛，邪毒留戀。此時補益則邪火復熾，清瀉則傷脾胃，滋陰則膠邪愈固，疏散則絡虛精損，其治法當以補瀉兼施，調和氣血，分離主客[17]。《溫疫論》疫病后期“主客交證”三甲散中就含有“僵蠶—蟬蛻”這一藥對。升降散中僵蠶、蟬蛻為蟲類藥，具搜剔經絡，活血祛瘀之能。《臨證指南醫案》言“邪留經絡，須以搜剔動藥”，指出蟲類藥借搜剔以攻通邪結，“飛者升，走者降，血無凝滯，氣液宣通”。僵蠶、蟬蛻作為蟲類藥，皆有入絡搜剔，散結消滯之用，大黃、姜黃活血化瘀、破血通經，共奏調和氣血之功。溫疫恢復期若正氣已虛，而邪氣未盡，可視不同證型給予健脾益氣、生津養血、益氣養陰之劑合以升降散則補瀉兼施，而能分離主客，促進康復。

6 升降散治療溫疫的用藥特點

6.1 同氣相求，性清化濁是祛除雜氣的機理所在

升降散以“僵蠶—蟬蛻”藥對主治溫疫，是法象用藥思維在溫疫治療中的具體體現，正如《周易·乾》所言“同聲相應，同氣相求”。雜氣多夾雜穢濁之氣侵犯人體，三焦氣化不利導致溫疫。《傷寒瘟疫條辨》言僵蠶“得天地清化之氣，輕浮而升陽中之陽……引清氣上朝于口”，又得金水之化，僵而不腐，“溫病火炎土燥，焚木爍金，得秋分之金氣而自衰，故能辟一切怫郁之邪氣”。蟬蛻為清虛之品，得清陽之真氣，氣清性潔，“飲露得太陰之精華，所以能滌熱而解毒也”。兩藥相伍，性清化濁，與人體清陽之氣同氣相求，而能祛除穢濁雜氣[18]，正如《傷寒瘟疫條辨》所言：“因其氣相感，而以意使之者也。”

6.2 透邪解郁，清熱解毒是“火郁發之”的直接體現

溫疫具毒火之性，多見火熱熾盛之證，后世醫家多以苦寒直折，清熱解毒之法治之，但火熱怫郁，一味苦寒則有遏伏之虞，故須宗“火郁發之”經旨，于清熱解毒之中而寓透邪解郁[19]，如喻嘉言《尚論篇》言治疫病宜“升而逐之，兼以解毒”；升降散僵蠶、蟬蛻相伍辛涼透邪，佐以姜黃辛溫疏散，流通氣血，大黃苦寒直折，清泄郁火，以米酒引之上行，蜂蜜潤之下導。全方寒熱并用，一為清透在里之郁熱，針對火郁證自血分而發氣分者；一為宣透腠理郁閉之邪，針對火郁證而有表證者。透邪解毒法正是“火郁發之”原則在升降散治療溫疫中的直接運用。

6.3 因勢利導，逐穢通下是“引而竭之”的具體應用

楊栗山承《溫疫論》疫邪“既傳入胃，必從下解”之論，指出“溫病之邪，直行中道，初起陽明者十八九”，強調火熱怫郁，里氣郁結，穢濁阻塞，多見陽明腑實之證，應下不嫌早。其所訂立的升降散方證從劑量上看，生大黃用量最重，為四錢，其用意在于因勢利導、逐穢通下，給邪氣以出路，燥結解則火郁散[20]。《傷寒瘟疫條辨》中以升降散為總方的“治溫十五方”如加味涼膈散、解毒承氣湯等方皆合用承氣輩引而竭之，深得“承氣本為逐邪而設”之義。

7 結語

中醫臨床疫病以溫疫居多，常見火熱怫郁病機，因此“火郁發之”的治則就具有重要的理論與實踐價值。“火郁發之”其內涵主要在于因勢利導，驅除外出[21]，在應用之時，強調用升散、透散的方法散邪出表，清熱散火，樞轉氣機。由于疫病病因各異，病機傳變規律不同，復因治療與體質差異，導致疫病過程中出現火郁的病證表現不同，故其具體治法表現各異，而升降散方證中所蘊含的治療思路與制方理念，正是“火郁發之”這一原則的充分體現，《傷寒瘟疫條辨》更將其作為治溫之總方，強調其應用關鍵在于“察證按脈，斟酌得宜”，緊扣“火郁”的病機，從中可見溫疫辨治病證結合思路之端倪[22]。基于“火郁發之”的升降散方證顯示了中醫經典理論在疫病防治中的獨特優勢，值得進一步深入挖掘、探討其作用機制，拓展其臨床應用范圍。